Медицинская помощь в стоматологии. Роль и место обязательного медицинского страхования в общей структуре оказания стоматологической помощи населению смирнова людмила евгеньевна

1

В статье представлен анализ оказания стоматологической помощи взрослому населению в г. Уфе по актам экспертизы стоматологической помощи за 2013 год, дана оценка качества медицинской помощи. Среди анализированных карт больных женщины составили 66,3 %, мужчины – 33,7 %. Среди больных наибольшее количество было в возрастных группах 20–29 лет – 24,5 %, 50–59 лет – 19,4 % и 60–69 лет – 14,3 %. Среди обратившихся по поводу лечения кариозных зубов женщин было больше в 2,1 раза, чем мужчин (68,2 % против 31,8 %), по поводу пульпита соответственно в 2,8 раза больше (73,9 % против 26,1 %). Среднее количество страховых случаев по кариесу на каждого мужчину больше, чем на женщину, данный показатель по возрастным группам распределился следующим образом: 7,0 страховых случаев пришлось на группу 40–49 лет, 5,3 страховых случая – на 18–19 лет и 3,7 случая – на возраст 20–29 лет соответственно; на каждую женщину – 5,3 страховых случая в возрасте 18–19 лет, 4,6 случая в возрасте 20–29 лет и 4,3 случая в возрасте 30–39 лет. Дефекты при лечебных мероприятиях составили 17,6 % (155 из 882). Из них эксперты выявили следующие несоответствия стандартам: лечение отсутствующего зуба (2,4 %), отсутствие описания рентгенографии (2,0 %), отсутствие проведения контрольной рентгенографии при лечении осложнённых форм кариеса (6,8 %), проведенная некачественная обтурация корневых каналов (8,1 %), отсутствие документа об информированном согласии пациента на лечение (10,1 %), дублирование записей о проведенных мероприятиях ранее (12,2 %) и т.д.

страховой случай

городское население

экспертиза качества медицинской помощи

стоматологическая помощь

1. Денисова Е.И. К проблеме оказания стоматологической ортопедической помощи лицам пожилого и старческого возраста// Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – 2012. – № 1. – С.41–44.

2. Леонтьев В.К. Качество стоматологической помощи: системный подход, возможности управления и регуляции. 2013, статья. Availableat: http://www.e-stomatology.ru/publication/.

4. ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 12.03.2014). «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

5. Эрк А.А., Сагин О.В, Суанов А.Н., Бостанджян Г.М. Организация контроля качества стоматологической помощи // Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в ХХI веке». – 2012. – № 1. – С.8-14.

Стоматологическая помощь - вид первичной специализированной медицинской помощи, оказываемой при заболеваниях и повреждениях зубов, челюстей и других органов полости рта и челюстно-лицевой области. Укрепление здоровья населения невозможно без организации одного из наиболее массовых видов медицинской помощи, которым является стоматология . Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата .

Улучшение качества стоматологической помощи населению является как медицинской, так и не менее значимой социальной и экономической проблемой. По мнению В.К. Леонтьева (2013), именно повышение качества работы специалистов, а не увеличение количества приема больных является главным резервом производительности труда стоматолога. Если медицинское значение улучшения качества стоматологического лечения общепонятно - снижение числа осложнений, улучшение состояния полости рта, сохранение здоровья, то социальные и экономические аспекты проблемы менее известны. Они заключаются в уменьшении числа визитов к врачу, снижении числа случаев повторного лечения, повышении производительности работы стоматолога, снижении экономических затрат на каждого больного в расчете на длительный период времени .

Отечественная стоматология прошла большой путь в попытках улучшения качества работы врачей. При этом в основном использовались организационно-управленческие меры в виде введения различных нормативов лечения, качественных показателей и, главное, методов контроля. Леонтьев В.К. (2013) считает, что возможности этого подхода были ограничены, так как контроль обычно носил ведомственный характер и был слабо эффективен, лечение каждого больного проконтролировать было невозможно. Кроме того, качество лечения, независимо от контроля, всегда лежит в пределах эффективности применяемых методов лечения, которые не отличались современностью и новизной.

Введение медицинского страхования привело к организации вневедомственного контроля качества стоматологической помощи страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ОМС). Необходимо признать, что оценка социальных, медицинских и правовых положений, сложившихся в стоматологической практике на современном этапе, диктует необходимость создания организационной структуры, способной обеспечить совершенствование механизма контроля качества стоматологических услуг как для предотвращения, так и для разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями .

Цель исследования. Изучение качества оказания стоматологической помощи в муниципальных стоматологических поликлиниках города Уфы.

Материалы и методы. Было выкопировано 882 карты экспертной оценки качества лечения в поликлинике, заполненные экспертами страховых медицинских компаний. В картах экспертной оценки отражалась следующая информация: пол, возраст больного, период проведенного лечения, диагноз, проведенные диагностические и лечебные мероприятия, оценка качества диагностики и лечения.

Результаты исследования. Среди анализированных карт больных женщины составили 66,3 %, мужчины - 33,7 %. Среди больных наибольшее количество было в возрастных группах 20-29 лет - 24,5 %, 50-59 лет - 19,4 % и 60-69 лет - 14,3 %. Среди обратившихся по поводу лечения кариозных зубов женщин было больше в 2,1 раза, чем мужчин (68,2 % против 31,8 %), по поводу пульпита соответственно в 2,8 раза больше (73,9 % против 26,1 %). Среди женщин превалировала возрастная группа 20-29 лет (39,0 %), 50-59 лет (14,3 % и 60-69 лет (13,3 %). Большинство мужчин оказались в возрастной группе 40-49 лет (28,6 %), 20-29 лет (22,4 %) и 50-59 лет (17,3 %). Обратившиеся по поводу осложненных форм кариеса, таких как пульпит и периодонтит, по возрасту отличались. Так, с пульпитом среди женщин было больше возрастных групп 20-29 лет (25,3 %), 50-59 лет (50-59 %) и 60-69 лет (20,8 %) соответственно. По поводу пульпита большая часть мужчин обратилась в возрасте 50-59 лет (33,3 %), 30-39 лет (29,4 %) и 20-29 лет (19,6 %). Что касается такой формы осложненного кариеса, как периодонтит, среди обратившихся доля возрастной группы 50-59 лет составила 30,6 %, в 30-39 лет - 23,6 %, в 70-79 лет - 23,6 % и 60-69 лет - 11,1 %. Среди женщин на первом месте была возрастная группа 60-69 лет (25,4 %), на втором месте также, как и у мужчин, две возрастные группы - 20-29 и 40-49 лет (по 23,8 % соответственно), на третьем - 50-59 лет (16,2 %).

Изучение структуры обращений по заболеваниям показало, что на первом месте был кариес (36,5 %), на втором - периодонтит (25,6 %), на третьем - пульпит (23,5 %) и на четвертом - пародонтит (14,4 %).

Каждый пациент в течение года может обратиться за стоматологической помощью не только один раз. Чаще всего пациенты боятся и откладывают визит к стоматологу, тем самым накапливая несколько заболеваний зубов и полости рта.

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию .

Среднее количество страховых случаев по диагнозу кариес было примерно одинаковым у мужчин и женщин (соответственно 3,0 и 3,2), но имелись различия по возрастным группам. Так, среднее количество страховых случаев по кариесу у мужчин в возрастной группе 40-49 лет составило 7,0 случаев, в возрастной группе 18-19 лет - 5,3 и в возрастной группе 20-29 лет - 3,7 страховых случаев. У женщин распределение страховых случаев по кариесу пришлось на более молодые возрастные группы: 5,3 страховых случая в возрасте 18-19 лет, 4,6 - в возрасте 20-29 лет и 4,3 - в возрасте 30-39 лет.

В целом среднее количество страховых случаев по поводу пульпита также было одинаковым как у мужчин, так и у женщин (по 1,5 страховых случая), но также имелись различия по возрастным группам. Так, 5,7 страховых случаев пришлось на женщин в возрасте 70-79 лет, 2,5 случая - на возраст 60-69 лет и 2,1 случая на возраст 20-29 лет. У мужчин среднее количество страховых случаев больше всего в возрасте 30-39 лет - 2,5 случая, в возрасте 40-49 лет - 2,3 случая и в возрасте 20-29 лет - 2,1 случая.

Среднее количество страховых случаев по поводу периодонтита было в 1,7 раза больше среди мужчин по сравнению с женщинами (2,2 и 1,3 страховых случая соответственно). Наибольшее количество страховых случаев по поводу периодонтита у мужчин наблюдалось в возрастной группе 70-79 лет (7,0 страховых случаев), на втором месте были возрастные группы 30-39 и 50-59 лет (по 2,8 случаев), на третьем - возрастная группа 60-69 лет (2,0 случая). В среднем на каждую женщину в возрасте 60-69 лет пришлось по 2,8 страхового случая, в возрасте 40-49 лет - 2,6 случаев и 70-79 лет - по 2,0 страховых случаев (табл.1).

Таблица 1

Распределение страховых случаев по диагнозу в зависимости от пола и возраста

Возрастные группы	Среднее количество страховых случаев
					периодонтит
80 лет и старше

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами страховых медицинских организаций на основе «Медицинской карты стоматологического больного» (ф. 043/у). Данные проведенной экспертизы вносятся экспертами страховых организаций в «Карту экспертной оценки качества лечения в поликлинике». В карте экспертной оценки указывается все посещения пациентов за год.

Анализ показал, что несоответствие диагностических мероприятий стандартам оказания медицинской помощи было в 14,3 % случаев (126 из 882 соответственно), которые включали в себя: несоответствие при лечении кариеса в 36,5 % случаев, при лечении пульпита - 23,5 %, при лечении периодонтита - 25,2 %, при лечении пародонтита - 14,8 % (табл. 2).

Таблица 2

Структура несоответствия диагностических мероприятий

Дефекты заполнения медицинских карт стоматологического больного были следующие: на первом месте - не отмечен исход лечения (55,1 %), на втором месте - не заполнена зубная формула (34,1 %), на третьем - не указана дата обращения пациента за стоматологической помощью (12,7 %), на пятом - не указан зуб, который пролечили (7,0 %), на шестом - не отмечено количество посещений (4,6 %) и на седьмом месте - не указан диагноз (2,4 %). Также были и такие замечания в заключениях эксперта, как недостаточный сбор анамнеза (22,4 % случаев), отсутствие записей об имеющихся хронических заболеваниях (18,5 %), неразборчивость записей (12,2 %), некорректное ведение медицинской документации (5,1 %) (табл. 3).

Таблица 3

Дефекты заполнения медицинских карт стоматологического больного (в %)

Дефекты заполнения медицинских карт	Количество актов
		в % к итогу
Не отмечен исход лечения
Не заполнена зубная формула
Не указана дата обращения
Не указан зуб
Не отмечено количество посещений
Не указан диагноз

Дефекты при лечебных мероприятиях составили 17,6 % (155 из 882). Из них эксперты выявили следующие несоответствия стандартам: лечение отсутствующего зуба (2,4 %), отсутствие описания рентгенографии (2,0 %), отсутствие проведения контрольной рентгенографии при лечении осложнённых форм кариеса (6,8 %), проведенная некачественная обтурация корневых каналов (8,1 %), отсутствие документа об информированном согласии пациента на лечение (10,1 %), дублирование записей о проведенных мероприятиях ранее (12,2 %) и т. д.

В заключениях эксперта были указаны замечания о завышении количества УЕТ, о недостаточной информации в анамнезе заболевания, с которым пациент обратился за стоматологической помощью, об имеющихся сопутствующих хронических заболеваниях. Недостаточный или формальный сбор анамнеза заболевания и хронических заболеваний не позволяют в полной мере представить полную ситуацию о заболевании, а также могут усугубить или удлинить период лечения, влияют на выбор лекарственных препаратов, с которым необходимо провести эффективное лечение.

Таким образом, анализ карт экспертной оценки качества лечения позволил выявить основной контингент населения, который обращается за стоматологической помощью, дефекты ведения медицинской документации, дефекты проведенных лечебно-диагностических мероприятий, уровень квалификации врачей-стоматологов при оказании стоматологической помощи.

Рецензенты:

Ахмадуллина Х.М., д.м.н., профессор, директор Института психологии и социальной работы академии ВЭГУ, г. Уфа.

Хуснутдинова З.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности ФГБОУ ВПО «Башкирский государственный педагогический университет им. М. Акмуллы», г.Уфа.

Библиографическая ссылка

Фазлиахметова Г.Р. О КАЧЕСТВЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=14060 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи, N 7, 2015 год
Карпова О.В.
Заместитель директора по лечебной работе
ООО "Про-Дента-Люкс" (г.Калуга)

Общие положения

Общие положения

Система управления качеством медицинской помощи (КМП), с одной стороны, должна соответствовать стандартам менеджмента качества, а с другой - носить гибкий адаптационный характер с учетом специфики деятельности медицинской организации и сложившейся структуры дефектов оказания медицинской помощи. Эффективное управление качеством строится на основе обратной связи, поэтому функция контроля КМП имеет столь большое значение. Изучение структуры дефектов медицинской помощи создает возможности для постоянного совершенствования как системы управления КМП, так и улучшения качества самих медицинских услуг. В связи с этим одной из задач исследования была экспертиза качества стоматологической помощи на основе изучения первичной медицинской документации, изучение организации экспертизы КМП в стоматологических учреждениях г.Калуги и разработка предложений по ее совершенствованию.

Экспертиза является важнейшей составляющей системы контроля КМП. Она проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ст.64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ). Как видно, экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля.

В соответствии со стандартами менеджмента качества для повышения качества и эффективности проведения экспертизы КМП в медицинской организации должна быть разработана, документально оформлена, внедрена и поддерживаться в рабочем состоянии соответствующая процедура, определяющая:

- ответственного за процесс экспертизы;

- задействованные ресурсы;

- записи, подлежащие регистрации;

- основных поставщиков и потребителей процесса;

- блок-схему процесса;

- комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых для оценки КМП;

- показатели оценки эффективности и результативности процесса.

В документированную процедуру целесообразно включить:

- порядок сбора, обработки и статистического анализа данных о состоянии КМП, включая использование современных информационных технологий;

- формализованный язык описания дефектов оказания медицинской помощи и их негативных последствий;

- классификации дефектов оказания медицинской помощи и случаев ненадлежащего КМП;

- алгоритмы экспертного анализа дефектов оказания медицинской помощи и их причинно-следственных связей;

- правила обоснования экспертных суждений о дефектах оказания медицинской помощи;

- методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев;

- методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц;

- методы статистического контроля качества процессов;

- правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев.

В настоящее время наличие в медицинской организации документированной процедуры по внутриучрежденческой экспертизе КМП является скорее исключением, чем правилом. Гораздо чаще используются положения, инструкции и иные локальные нормативные документы. Не стали исключением и исследуемые стоматологические организации г.Калуги.

Экспертиза проводится на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Для проведения экспертизы используют в первую очередь первичные медицинские документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностических мероприятий. Другие источники информации, включая журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения носят вспомогательный характер.

Методика исследования

Проверка карт представляла собой внеплановую первичную единоличную экспертизу. Проверке было подвергнуто 1002 медицинских карты стоматологического больного (МКСБ) по 501 карте в муниципальных стоматологических поликлиниках (МСП) и частных стоматологических клиниках (ЧСК).

Количество проверенных карт (1002) гарантирует достоверность результатов не менее чем в 95% случаев с максимальной ошибкой выборки не более ±2%.

Карты проверялись во всех отделениях (терапевтическом, хирургическом и ортопедическом) в равных количествах и равных пропорциях по ОМС, ДМС и платной основе. Отбор МКСБ осуществлялся случайным образом. Для достижения репрезентативных результатов экспертизе подверглись не менее 10% карт пациентов, получавших стоматологическую помощь медицинской организации.

Экспертиза МКСБ проводилась следующим образом:



2) на каждый случай экспертной оценки МКСБ заполнялась специально разработанная для этих целей "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи, оказанной больному в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения" (далее по тексту - Карта экспертной оценки). Образец Карты экспертной оценки представлен в Приложении 1.

Применение Карт экспертной оценки позволило не только оценить качество ведения медицинской документации, но и соблюдение требований стандартов, клинических протоколов и иных нормативно-правовых и методических документов в области организации и качества стоматологической помощи. С их помощью в процессе экспертизы были оценены основные характеристики стоматологической помощи: безопасность, результативность, эффективность, своевременность, адекватность, доступность, преемственность и непрерывность. На основе Карт экспертной оценки были проанализированы сроки лечения, обоснованность диагнозов, качество проведенных манипуляций, целесообразность использования и эффективность вспомогательных методов диагностики, качество и обоснованность врачебных консультаций, а также качество профилактической работы.

Использование Карт экспертной оценки позволяет оценить качество ведения документации и качество лечения у любого врача или всего отделения за определенный промежуток времени: месяц, квартал, год.

Экспертиза МКСБ проводилась на основе приказа руководителя учреждения, в котором указывались период его проведения (с 01.12.2013 по 31.12.2013), ответственный исполнитель и отделения, в которых планировалась проверка. После анализа результатов экспертизы были подготовлены аналитические записки, переданные руководству поликлиник для принятия управленческих решений.

Экспертиза качества стоматологической помощи по первичной медицинской документации

Медицинская карта стоматологического больного (МКСБ) является основным источником информации при проведении экспертиз. При их проверке можно выявить не только нарушения в оформлении, но и проследить ход лечебно-диагностического процесса, проконтролировать выполнение стандартов и порядков оказания медицинской помощи, выявить врачебные ошибки, оценить качество медицинских услуг и профессиональной деятельности медицинских работников.

Вместе с тем для стоматологии система, при которой выводы эксперта основаны только на анализе медицинских карт, является недостаточной. Специфика стоматологической помощи состоит в том, что результат лечения (пломба, коронка, протез) является осязаемой материальной субстанцией, проверка качества которой на практике вполне реализуема. Однако чаще всего оценка КМП происходит именно по данным МКСБ без визуального контроля качества лечения непосредственно в ротовой полости. Поэтому любое заключение эксперта только по данным МКСБ не может со 100% гарантией отражать истинное положение дел.

Иногда возникают ситуации, когда безупречное по своим потребительским свойствам стоматологическое изделие используется пациентом, не вызывает у него никаких жалоб и объективно способствует его клиническому благополучию, но к оформлению или полноте заполнения МКСБ есть претензии. С точки зрения медицинского права, с которой зачастую не соглашаются стоматологи, при комплексной оценке КМП ненадлежащее оформление медицинской документации рассматривается как дефект оказания медицинской помощи. Более сложная ситуация возникает при положительной оценке КМП по данным МКСБ, в то время как клинический осмотр показывает несостоятельность поставленной пломбы или протеза с точки зрения формы, функции или эстетических параметров.

В ходе настоящего исследования изучалась вся цепочка документооборота: сбор, обработка, оценка, хранение, оформление результатов экспертиз и формирование отчетной документации. Задача состояла в изучении медицинских карт больных, проходивших лечение в стоматологических учреждениях разных форм собственности, для оценки качества ведения медицинской документации и выявления дефектов оказания медицинской помощи и разработке предложений по совершенствованию документации и порядка ее ведения в рамках совершенствования информационного обеспечения управления качеством в стоматологических организациях.

Как было отмечено выше, экспертиза МКСБ проводилась следующим образом:

1) проверялось качество и полнота заполнения всех граф МКСБ;

2) на каждый случай экспертной оценки МКСБ заполнялась специально разработанная для этих целей "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи" (см. Приложение 1). Повторим, что применение Карт экспертной оценки позволило не только оценить качество ведения медицинской документации, но и соблюдение требований стандартов, клинических протоколов и иных нормативно-правовых и методических документов в области организации и качества стоматологической помощи. На основе Карт экспертной оценки были проанализированы сроки лечения, обоснованность диагнозов, качество проведенных лечебных манипуляций, целесообразность использования и эффективность вспомогательных методов диагностики, качество и необходимость врачебных консультаций, а также качество профилактической работы.

Использование Карт экспертной оценки позволяет оценить качество ведения первичной медицинской документации и качество лечения у любого врача или всего отделения за определенный промежуток времени: месяц, квартал, год. В перспективе - формирование на основе Карт экспертной оценки баз данных (БД), позволяющих проводить более качественный и детальный анализ КМП по каждому врачу, отделению, медицинской организации в самых различных разрезах: нозологиям, поло-возрастному составу пациентов, срокам лечения, количеству, видам и тяжести осложнений, количеству и видам дефектов оказания медицинской помощи, наличию необходимого оборудования и расходных материалов, профессиональной подготовки медицинских работников, видам применяемых медицинских технологий и т.д. Результаты подобного анализа позволяют системно изучать структуру и причины низкого КМП, улучшать информационное обеспечение управления качеством, разрабатывать соответствующие корректирующие мероприятия, оценивать их эффективность на основе обратной связи, а главное - постоянно совершенствовать систему управления качеством в медицинской организации, являющуюся основой повышения КМП.

Результаты анализа медицинских карт

В ходе исследования были изучены 1002 амбулаторные карты: 501 (50%) из двух МСП и 501 (50%) из трех ЧСК Калуги. В равных количествах были изучены карты терапевтических, хирургических и ортопедических отделений, карты пациентов, лечившихся за наличный расчет, по ОМС и ДМС.

Во всех МСП и ЧСК МКСБ соответствовали форме 043/у , утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" . В двух ЧСК сотрудниками были разработаны "Листы учета дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях", в одной ЧСК амбулаторные карты дополнялись вкладышами "Данные объективного исследования".

В одной ЧСК пациенты имели по две МКСБ: одну - терапевтическую, куда записывались данные о терапевтическом, пародонтологическом, хирургическом лечении, и вторую - карту ортопедического отделения, в которой записи осуществлялись только врачами этого отделения. В остальных ЛПУ пациенты имели одну МКСБ.

Ошибки и недочеты в заполнении МКСБ встречались во всех стоматологических организациях.

В паспортной части медицинских карт ЧСК в 0,39% случаев (2 амбулаторные карты из 501) были найдены недочеты, но всегда были заполнены: фамилия, имя и отчество; пол; полная дата рождения пациента; домашний адрес; номер телефона. В паспортной части медицинских карт МСП в 2,2% случаев (11 амбулаторных карт из 501) отсутствовал номер телефона. Дефекты заполнения паспортной части в ЧСК встречались в 2 раза реже, чем в МСП. Это связано с тем, что администраторы ЧСК связываются с пациентами для уточнения даты и времени приема, основываясь на основном принципе менеджмента качества - ориентации на потребителя.

Ни в одной карте в ЧСК и МСП не отмечали профессию пациента.

Графа "диагноз" на титульном листе МКСБ была заполнена в 100% случаев на терапевтическом и хирургическом приеме в ЧСК и МСП, но отличалась количеством недочетов. В записях ортопедов диагноз отсутствовал в 33% случаях в ЧСК и в 45% в МСП. Основной диагноз формировался лишь в отношении "причинного" зуба или тканей пародонта, например: "средний кариес 15", "генерализованный пародонтит" и т.п. По стандартам же необходимо, чтобы диагноз был развернутым и соответствовал международной классификации болезней (МКБ-10) . Только в одной ЧСК диагнозы были полными и развернутыми. Сопутствующий диагноз указывался только в одной ЧСК и то в карточках пациентов, лечащихся за наличный расчет, он отсутствовал в 26% случаев. В МСП основной диагноз был указан в сокращенном виде, сопутствующий диагноз указывали, если пациент посещал несколько специалистов.

Графа "жалобы" была не заполнена ортопедами в 9,5% (16)* случаев в ЧСК и в 26,8% (45) случаев в МСП.
_________________
* В круглых скобках здесь и далее даны абсолютные цифры.

Наибольшее количество дефектов оформления МКСБ выявлено при заполнении граф "перенесенные и сопутствующие заболевания", "развитие настоящего заболевания", "внешний осмотр", "прикус", "состояние слизистой оболочки полости рта", "данные рентгенологических и лабораторных исследований". Стоматологи не считают их нужными и информативными и, соответственно, заполняют эти графы небрежно.

Графа "перенесенные и сопутствующие заболевания" была не заполнена у ортопедов в ЧСК в 40% (68) случаях, в МСП в 48,5% (81) случаях. В этой графе врачи чаще указывают наличие или отсутствие аллергии и болезни Боткина в анамнезе. Следует отметить, что в две строчки, отведенные под эту графу, уместить все необходимые данные физически невозможно, поэтому целесообразно заполнять анкету пациента, где можно более подробно описать состояние здоровья пациента. Однако анкета присутствовала только в одной ЧСК и то ортопеды не заполняли ее в 13% (22) случаях. В МСП анкета отсутствовала в 100% случаях.

Дефекты при заполнении графы "развитие настоящего заболевания" выявлены в 63% (53) карт в ЧСК, а в МСП 63% (53) вообще отсутствовали записи в указанной графе. В ортопедических отделениях ЧСК и МСП записи в данной графе отсутствовали в 31% (52) и 43% (72) случаях соответственно. Часто в данной графе указывали симптомы или диагноз.

Графа "внешний осмотр" была не заполнена от 10,7% (9) до 25,7% (43) случаях в ЧСК. В МСП от 51% (43) до 40% (67) случаях. Чаще всего врачи использовали следующие фразы: "без видимых патологических изменений", "без изменений", "без особенностей", "в норме".

Врачи ортопедических отделений в ЧСК и МСП никогда не заполняли зубную формулу.

Графу "прикус" чаще заполняли в ЧСК, чем в МСП. Ортопеды пренебрегали этим в 31,3% (52) и 52,6% (88) случаях в ЧСК и МСП соответственно.

Графа "состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков" заполнялась хуже хирургами и ортопедами в ЧСК и терапевтами и ортопедами в МСП. Среди наиболее часто встречающихся фраз были: "в норме", "без особенностей", "бледно-розового цвета".

Графа "Данные рентгенологических исследований" была пуста, если в карточке был "лист учета дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях". В ЧСК число сделанных рентгеновских снимков при пульпитах и периодонтитах по ДМС соответствовало норме в 97% случаях (т.к. существует система штрафов страховых компаний), при лечении за наличный расчет снимки делались только после пломбировки каналов при пульпитах, и по два снимка при периодонтитах, что не соответствует стандартам. Рентгенограммы в МСП были невысокого качества. Описания рентгенограмм отсутствовали примерно в равных количествах случаев в МСП и ЧСК.

План лечения и план обследования были в картах пациентов, лечившихся по программе ДМС в одной ЧСК. В МСП в картах пациентов по ОМС план обследования и план лечения отсутствовал в 100% случаях, у пациентов по ДМС был составлен только план лечения, а план обследования отсутствовал.

В разделе "дневник" больше всего недочетов было у ортопедов в ЧСК и МСП в 30% (50) и 55,6% (93) случаях соответственно. Записи больше походили на перечисление этапов работы. Во всех учреждениях были выявлены недостатки ведения дневниковых записей, заключавшиеся в недостаточной полноте и использовании не принятых сокращений, исправлений, дописок, заклеек, замазываний.

Графу "эпикриз" не заполняют врачи как в ЧСК, так и в МСП.

Графу "направление, практические рекомендации" заполняют в ЧСК хирурги в карточках ДМС больных с листами нетрудоспособности в 22% (9) и 6% (10) врачей ортопедов этих клиник.

Договоры в карточках ЧСК не заполняли чаще хирурги (19,2%), терапевты (3,5%) и ортопеды (1,7%). В МСП договор отсутствовал у ортопедов в 5,3% (9) случаях.

Информированные добровольные согласия (ИДС) отсутствовали чаще в МСП, чем в ЧСК. ИДС в ЧСК чаще отсутствовали в хирургических отделениях при приеме пациентов за наличный расчет, а по ДМС крайне редко. Такая же картина и в хирургических отделениях в МСП. В ортопедических отделениях ЧСК и МСП ИДС отсутствуют реже, чем в терапевтических и хирургических отделениях. Несмотря на плохое ведение МКСБ ортопедами, такие документы, как договоры на оказание медицинских услуг, ИДС и акты выполненных работ, оформляются более качественно.

Ни в одной МКСБ не обнаружено направлений на консультации к другим специалистам, в которых нуждаются пациенты пожилого возраста.

В карточках ЧСК отсутствовали записи о санации, записи о явках на профилактические осмотры.

Среднее число дефектов на 1 амбулаторную карту составило: в МСП - 1,52, в ЧСК - 0,71. Анализ оформления МКСБ не позволяет судить со 100% уверенностью о наличии дефектов оказания медицинской помощи в каждом конкретном случае, но дает возможность выявить нарушения стандартов в оказании медицинской помощи, выделить ЛПУ, где более вероятно низкое КМП. Качество оформления медицинской документации, таким образом, является достаточно информативным индикатором КМП.

Предложения по совершенствованию первичной медицинской документации

Результаты проведенной экспертизы первичной медицинской документации позволили сформулировать предложения по ее совершенствованию:

1. Необходимы дополнительные графы и разделы в картах для более полного описания объективного статуса больного. Целесообразно для удобства использовать следующие "вкладыши": "данные объективного исследования", "листок учета дозовых нагрузок", "дневник ведения пародонтологического больного", "карта гигиениста". В связи с появлением новых требований об обязательном наличии договоров, ИДС, разрешений на обработку персональных данных, гарантийных талонов и т.д. необходимо менять форму и структуру МКСБ.

2. Целесообразно ввести метод стимулируемой добровольной отчетности персонала, где врачи будут сами указывать на свои ошибки и осложнения лечения и причины их возникновения, что значительно сократит время и затрачиваемые ресурсы по выявлению ошибок и даст возможность сосредоточиться на их предупреждении. Понятно, что подобная самооценка возможна только при наличии соответствующей системы трудовой мотивации и позитивном морально-психологическом климате в трудовом коллективе, где приветствуется открытость, доброжелательное отношение к коллегам, взаимопомощь и стремление не допускать ошибок в будущем и существует практика недопустимости наказаний за выявленные собственные ошибки.

Выводы

Если процедура оплаты на сайте платежной системы не была завершена, денежные
средства с вашего счета списаны НЕ будут и подтверждения оплаты мы не получим.
В этом случае вы можете повторить покупку документа с помощью кнопки справа.

Произошла ошибка

Платеж не был завершен из-за технической ошибки, денежные средства с вашего счета
списаны не были. Попробуйте подождать несколько минут и повторить платеж еще раз.

Администрация Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

Об организации амбулаторной стоматологической помощи
в системе обязательного медицинского страхования

_________________________
Документ с изменениями, внесенными:
распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 22 сентября 2006 года N 389-р .

Во исполнение распоряжения губернатора Санкт-Петербурга от 16.10.2000 г. N 1090-р "О территориальной программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в Санкт-Петербурге" и в целях обеспечения жителей Санкт-Петербурга гарантированными объемами бесплатной стоматологической помощи:

1. Утвердить:

1.1. "Формуляр материалов, расходного инструментария и лекарственных средств для оказания амбулаторной стоматологической помощи в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан РФ в Санкт-Петербурге" (приложение N 1).

1.2. "Объем амбулаторной стоматологической помощи взрослому населению в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан РФ в Санкт-Петербурге" (приложение N 2).

1.3. "Объем амбулаторной стоматологической помощи детскому населению в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан РФ в Санкт-Петербурге" (приложение N 3).

2. Считать утратившими силу приказ Комитета по здравоохранению от 30.06.1995 г. N 381 "Об организации работы стоматологической службы в условиях действия Закона об обязательном медицинском страховании", приказ Комитета по здравоохранению от 14.10.1996 г. N 429 "О внесении изменений и дополнений в приказ Комитета по здравоохранению N 381 от 30.06.1995 г.", пункт 3 и приложение N 1 распоряжения Комитета по здравоохранению от 09.01.2001 г. N 2-р "О введении стоматологической и онкологической помощи в систему обязательного медицинского страхования" .

3. Контроль за исполнением распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по организации медицинской помощи населению Жолобова В.Е.

И.о. председателя Комитета
по здравоохранению
А.И.Фролова

Приложение 1 к распоряжению. УТРАТИЛО СИЛУ

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 06.02.2001 N 28-р

Формуляр материалов, расходного инструментария и
лекарственных средств для оказания амбулаторной
стоматологической помощи в соответствии с Территориальной
программой обязательного медицинского страхования
граждан РФ в Санкт-Петербурге

___________________________________________
Приложение 1 утратило силу на основании
распоряжения Комитета по здравоохранению
Санкт-Петербурга от 22 сентября 2006 года N 389-р -
см. предыдущую редакцию

___________________________________________

Приложение 2 к распоряжению. Объем амбулаторной стоматологической помощи взрослому населению в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан РФ в Санкт-Петербурге

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 06.02.2001 N 28-р

1. Стоматологическая помощь.


Прием стоматолога лечебно-диагностический.



Лечение кариеса, пульпита, периодонтита.

Снятие постоянной пломбы.

Трепанация коронки зуба.

Терапевтическое лечение зуба с переломом корня.


Лечение заболеваний пародонта.

Снятие зубных отложений.

Обучение гигиене полости рта.

Контроль гигиены полости рта.

Определение гигиенических индексов.

Избирательное пришлифовывание зубов.

Покрытие зубов лаком.

Вскрытие абсцесса внутриротовым разрывом.


Обнажение коронки ретинированного зуба.

Послеоперационная перевязка в полости рта.

Остановка кровотечения.

Хирургическая обработка ран с наложением швов.



Операции на мягких тканях полости рта.

Удаление зубов.





Ортодонтическое лечение с использованием пластинки с наклонной плоскостью, дуги Энгля, пращи.

Приложение 3 к распоряжению. Объем амбулаторной стоматологической помощи детскому населению в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан РФ в Санкт-Петербурге

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 06.02.2001 N 28-р

1. Стоматологическая помощь.

Прием стоматолога профилактический и медико-социальный.

Прием стоматолога диспансерный, лечебный, диагностический.

Прием стоматолога консультативный.

Посещение стоматолога на дому с автотранспортом.

Лечение некариозных поражений твердых тканей зуба, кариеса, пульпита, периодонтита.

Лечение при травматическом повреждении зуба.

Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Удаление камня.

Реминерализирующая терапия.

Проведение профессиональной гигиены всех зубов.

Контроль гигиены полости рта с использованием индикаторов.

Составление плана профилактики.

Вскрытие абсцесса внутриротовым разрезом.

Лечение альвеолита с кюретажем лунки.

Обнажение коронки ретенированного зуба.

Послеоперационная перевязка.

Остановка кровотечения.

Хирургическая обработка раны с наложением швов.

Иссечение "капюшона" при перикоронарите.

Лечение заболеваний слюнных желез.

Операция на мягких тканях полости рта.

Удаление зубов.

Вправление вывиха, подвывиха ВНЧС.

Аппликационная, инфильтрационная, проводниковая анестезия.

Наркоз внутривенный, масочный.

Профилактика аномалий лицевого скелета, функциональное лечение.

Аппаратное ортодонтическое лечение с использованием дуги Энгля, аппарата Клампта, пластинки расширяющей и вестибулярной, пластинки с упором для языка, с наклонной плоскостью.

Наложение пращи.

Серебрение кариозных полостей.

2. Помощь вспомогательных служб.

Рентгенологические исследования.

Физиотерапевтическое лечение по медицинским показаниям (по направлению лечащего врача).

Редакция документа с учетом

изменений и дополнений
подготовлена юридическим
бюро “КОДЕКС”

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Смирнова Людмила Евгеньевна. Роль и место обязательного медицинского страхования в общей структуре оказания стоматологической помощи населению: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.01.14 / Смирнова Людмила Евгеньевна; [Место защиты: ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии"].- Москва, 2010.- 143 с.: ил.

Введение

ГЛАВА 1. Развитие медицинского страхования в России. Обзор литературы . 10

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 40

Результаты собственных исследований

ГЛАВА 3. Анализ законодательной и нормативно-правовой базы медицинского страхования в Российской Федерации 48

ГЛАВА 4. Деятельность стоматологических медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования 56

ГЛАВА 5. Особенности оказания стоматологической медицинской помощи пациентам с различными формами оплаты стоматологических услуг 69

ГЛАВА 6. Информированность граждан о своих правах на бесплатную медицинскую помощь и обеспеченность защиты этих прав 89

Обсуждение полученных результатов исследования 104

Список литературы

Введение к работе

Актуальность темы

Переход к рыночной экономике, трансформировавший все сферы народнохозяйственного комплекса страны, требует адаптации здравоохранения к новым условиям хозяйствования. Реформирование системы здравоохранения является в настоящее время одним из приоритетных направлений развития государства, обязательным условием экономического и культурного роста (Стародубов В.И., Рогожников В.А., Орлова Г.Г., 2002; Чубарова, 2007).

Благодаря внедрению системы обязательного медицинского страхования появился способ целенаправленного аккумулирования и дифференцированного распределения финансовых средств. Результаты многолетнего опыта реформирования системы финансирования здравоохранения требуют научного анализа и определения конкретных мер по коррекции реформ, которым сопутствует постоянный дефицит финансирования учреждений здравоохранения, организационные сбои в системе медицинского обслуживания населения, неэффективное расходование имеющихся скудных средств. Президент России Дмитрий Медведев на совещании по развитию здравоохранения подчеркнул, что обязательное медицинское страхование так и не стало действенным, по его мнению «необходимо принять решения по совершенствованию системы медицинского страхования».

Одной из тенденций в последние годы становится рост доли платных услуг в системе государственного здравоохранения как источника компенсации дефицита бюджетных и страховых средств (Кучеренко В.З., Шейман И.М., 2000; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003). Проведенные в последние годы исследования расходов личных средств населения на медицинскую помощь показывают, что их объем составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги. Формальные и неформальные платежи особенно обременительны для лиц с низкими доходами (Вишневский А. Г. с соавт., 2006).

Критический анализ сложившейся ситуации позволяет выделить ряд основных проблем организации стоматологической помощи, решение которых может привести к возрастанию роли обязательного медицинского страхования в общей структуре оказания стоматологической помощи населению. Прежде всего - это декларативность и неконкретность государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной стоматологической помощью; противоречие между сложившимся порядком взаимоотношений субъектов обязательного медицинского страхования и принципами действующего закона; несовершенство применяемых методик формирования и обоснования стоматологического раздела программы обязательного медицинского страхования; несоответствие тарифов реальным затратам на оказание стоматологической помощи; отсутствие единой системы управления качеством стоматологической помощи (Данилов Е.О., 2000, 2008).

Сложившаяся ситуация обуславливает настоятельную необходимость разработки перспективных моделей организации медицинского обслуживания, в том числе и в стоматологии. Система управления должна распределять ответственность между финансирующей и производящей стороной, защищая интересы населения (Те Е.А., 2002).

Цель исследования: повышение качества и доступности медицинской стоматологической помощи населению в системе обязательного медицинского страхования.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить законодательную и нормативно-правовую базу, регулирующую деятельность стоматологических медицинских организаций в условиях медицинского страхования в Российской Федерации.

2. Изучить путем опроса руководителей деятельность стоматологических медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования и состоятельность данной системы для оказания качественной стоматологической помощи населению.

3. Изучить путем социологического исследования особенности в оказании медицинской стоматологической помощи пациентам при различных формах оплаты стоматологических услуг. Провести сравнительный анализ использования медикаментов, инструментов, материалов и применение методов и технологий, влияющих на качество оказания стоматологической помощи населению при различных формах оплаты стоматологических услуг.

4. Изучить путем социологического исследования уровень информированности граждан о своих правах на бесплатную медицинскую помощь, обеспеченность защиты этих прав и их удовлетворенность объемом и качеством стоматологических услуг в системе обязательного медицинского страхования.

Научная новизна исследования

Впервые проанализирована действующая законодательная и нормативно-правовая база медицинского страхования в Российской Федерации, которая требует незамедлительной коррекции для повышения роли обязательного медицинского страхования.

Впервые по данным анкетирования выявлены особенности в оказании медицинской стоматологической помощи населению с различными формами оплаты стоматологических услуг с позиции поставщика услуг (врачей-стоматологов) и их потребителей (пациентов). Установлено, что по программе обязательного медицинского страхования применяются самые дешевые медикаменты и материалы, соответственно методы и технологии, влияющие на качество оказания стоматологических услуг.

Изучено мнение руководителей стоматологических медицинских организаций, врачей-стоматологов и населения об особенностях функционирования стоматологических организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, и установлено, что необходимо пересмотреть тарифы на стоматологические услуги и их перечень по программе обязательного медицинского страхования.

Впервые изучен уровень информированности населения о своих правах на бесплатную медицинскую помощь и установлено, что лишь половина удовлетворена объемом и качеством оказания стоматологических услуг.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Законодательная и нормативно-правовая база, регулирующая деятельность медицинских учреждений в условиях медицинского страхования в Российской Федерации требует совершенствования.

2. Недостаточность финансовых ресурсов не должна компенсироваться занижением тарифов на стоматологические услуги. В сложных экономических условиях целесообразно сократить объемы бесплатных стоматологических услуг, выбрав приоритетные позиции и оплачивать их в полном объеме за счет средств обязательного медицинского страхования. Концентрация финансовых ресурсов позволит повысить качество оказания стоматологических услуг.

3. Повышение правовой грамотности населения в системе обязательного медицинского страхования способствует развитию цивилизованного рынка медицинских услуг.

Практическая значимость

Внесены предложения в нормативно-правовые документы с целью совершенствования деятельности стоматологических медицинских организаций, которые могут быть использованы при разработке государственных программ по оказанию медицинской стоматологической помощи населению.

Произведен расчет минимальной стоимости одной условной единицы трудоемкости для тарификации стоматологических услуг по программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

На основании полученных данных по изучению основных причин неудовлетворенности населения оказанием медицинской стоматологической помощи, а также уровня информированности население об объемах бесплатной стоматологической помощи, о своих правах и их защите в системе обязательного медицинского страхования даны практические рекомендации, обеспечивающие повышение качества и доступности медицинской стоматологической помощи населению.

Апробация работы

Результаты исследования представлены и обсуждены на XXI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, 2009 г.), на XXII Всероссийском Конгрессе с международным участием «Стоматология XXI» (г. Самара, 2009 г.), на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Серпухов, 2009 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Тобольск, 2009 г.), на XVI Международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (г. Омск, 2010 г.), на областной научно-практической конференции, посвященной 25-летию Курской областной стоматологической поликлиники (г. Курск, 2010 г.), на конференции в ЦНИИС и ЧЛХ «Актуальные вопросы оказания стоматологической помощи населению в системе ОМС» (г. Москва, 2010 г.).

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании отделов организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации, организационно-методического, терапевтической стоматологии и профилактики ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ООО «Реутовская стоматологическая клиника», «Областная стоматологическая поликлиника» г. Тюмени, включены в программу лекций для студентов V курса стоматологического факультета и в программу лекций и семинаров для врачей-стоматологов на циклах тематического усовершенствования в Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 20 рисунками, содержит 28 таблиц. Список литературы включает 146 источников, в том числе 138 отечественных и 8 зарубежных.

Материал и методы исследования

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII - начале XIX вв., когда на первых капиталистических предприятиях появились кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественники больничных касс. Первое страховое товарищество, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов .

Первый этап включает в себя период с марта 1861 г. по июнь 1903 г., когда был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах -вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы). В 1866 году был принят Закон, предусматривающий создание больниц при фабриках и заводах, согласно которому к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих .

Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским .

Второй этап продолжался с июня 1903 года по июнь 1912 года. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 году Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий .

Третий этап охватывает небольшой промежуток времени с июня 1912 года по июль 1917 года. В 1912 году III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 года был принят Закон «О страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев», собственно это был закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.

В декабре 1912 года был учрежден Совет по делам страхования, а в январе 1913 года в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 года были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912 года врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах: первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, амбулаторное лечение, родовспоможение, больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

К 1916 году в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 членов . Такие кассы просуществовали до революции, а после запрета введения государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.

Очень кратковременным можно считать следующий этап - это июль -октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.) .

Пятый этап - это октябрь 1917 года - ноябрь 1921 года Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 года о введении в России "полного социального страхования".

Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению социального страхования на началах полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918 года, которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 года полностью этому соответствовало .

19 февраля 1919 года В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизился уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д. .

Деятельность стоматологических медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования

Проведен системный анализ законодательной и нормативно-правовой базы о медицинском страховании, действующей на территории Российской Федерации. Наиболее значимые из них: - Конституция Российской Федерации (с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправках к Конституции Российской Федерации от 30.12.2008 № 6-ФКЗ и от 30.12.2008 № 7-ФКЗ); - Закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 года №1499-1; - «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1) (с изм.); - «Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан», утвержденные Директором Федерального Фонда обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. №3856/30-3/и, № 5359 (в ред. Приказов ФФОМС от 24.11.2004 № 74, от 10.05.2006 № 55, от 21.03.2007 № 56); - постановление Правительства Российской Федерации «Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи» от 02.10.2009 № 811;

Приказ Федерального фонда ОМС "Об организации контроля объемов и медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" от 26.05.2008 № 111;

Приказ Федерального фонда ОМС "Об утверждении рекомендаций "Об обеспечении информированности граждан о правах при получении медицинской помощи в условиях ОМС" от 8.05.2009 г. №98;

Федеральный закон Российской Федерации "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" от 24.07.2009 г. № 212-ФЗ.

Для проведения социологического исследования нами составлены анкеты для трех целевых групп: руководители, врачи-стоматологи и пациенты СМО (Приложения 1,2,3). Анкеты распространялись в 8 субъектах Российской Федерации, определенных методом случайной выборки (табл.1). Общее количество респондентов - 1000 человек.

Таблица 1 Субъекты Российской Федерации, участвующие в исследовании (абс. числа) п/п Субъекты РФ Респонденты Руководители Врачи-стоматологи Пациенты 1. Рязанская область 17 146 203 2. Липецкая область 11 12 10 3. Ростовская область 50 104 198 4. Республика Татарстан 10 47 50 5. Кировская область 15 24 30 6. Московская область 2 4 4 7. Калужская область 9 12 9 8. Ивановская область 5 8 Всего 119 357 524 Анкетирование проводилось среди 119 руководителей СМО, 357 врачей-стоматологов и 524 пациентов СМО. Для проведения рандомизированного исследования респонденты распределялись по группам случайным образом (специальная процедура рандомизации). Таблица 2 Распределение руководителей стоматологических медицинских организаций по занимаемой должности, стажу работы, наличию квалификационной категории или ученой степени (абс. числа) Ж п/п Занимаемая должность Стаж работы (лет) и наличие квалификационной категории, ученой степени до 4 5-9 10-19 20 и более есть Нет есть нет есть нет есть нет

Среди опрошенных руководителей СМО главные врачи (директора) составляют 47,9%, из них имеют квалификационную категорию или ученую степень 94,7%, заместители главных врачей (директоров) - 52,1%, из них 83,9% имеют квалификационную категорию или ученую степень. Наиболее высок удельный вес среди руководителей лиц со стажем 20 и более лет (37,0%) (табл.2). Из 119 руководителей 9 работают в ОСП, 73 в ГСП, 18 в РСП, 2 в ВСП, 4 в СОМП, 13 в АО, ООО (табл.3).

В возрастном составе руководителей СМО преобладают лица 55 лет и старше 39,5%, 45-54 - 27,7%, 35-44 - 25,2%, моложе 35 лет составляют 7,6%) (рис.1). Большинство руководителей СМО женщины 52,9%, соответственно мужчины составляют 47,1%. Рис.1. Распределение руководителей стоматологических медицинских организаций по возрасту.

Среди 357 специалистов, принявших участие в опросе, 8,7% заведующих отделениями, 88,8% врачей-стоматологов, врачей-интернов 2,5%. Квалификационную категорию имеют 266 респондента (74,5%), из них наибольшее количество приходится на респондентов со стажем работы от 20 и более лет (45,9%). Стаж до 4 лет имеют 12,3%, 5-9 лет 17,1%, 10-19 лет -32,8%о, 20 и более лет 37,8%(табл.4). Таблица 4 Распределение врачей-стоматологов по занимаемой должности, стажу работы и наличию квалификационной категории (абс. числа) 25,6%, 41-50 -19,7%, 51-60 - 14,7%, 61 и старше - 7,2%. Пациентами СМО в 78,1% являются лица в возрасте до 50 лет. По своему образовательному уровню наибольший удельный вес в группе респондентов составляют лица со средним и средним специальным образованием 46,8%, с высшим образованием 41,4%, с неполным высшим 10,1%, меньше всего лиц с начальным образованием 1,7%. Среди госслужащих наибольшее число лиц с высшим образованием 66,7%.

Особенности оказания стоматологической медицинской помощи пациентам с различными формами оплаты стоматологических услуг

Опрос показал, что во всех СМО имеется хотя бы один вид рентгенологического оборудования и врачи-стоматологи при диагностике и лечении используют его по мере необходимости.

Результаты исследования показали, что 64,7% респондентов считает материально-техническое оснащение своего рабочего места достаточным для оказания квалифицированной СП, а 35,3% высказывают неудовлетворенность уровнем оснащения рабочего места. Хотя, высокий процент удовлетворенности вызывает некоторое недоверие, так как необходимые для работы аппараты и оборудование имеются не у каждого врача-стоматолога.

Важным для оказания СП на современном уровне является использование анестетиков. В конце XX столетия на российском рынке появилось множество современных местных анестетиков, расширяющих возможности врача для корректного подхода к обезболиванию у пациентов разных групп. Анестезия новокаином не удовлетворяет врачей-стоматологов, т.к. его использование нецелесообразно из-за многочисленных противопоказаний и осложнений. Во всех СМО имеется ассортимент препаратов для местной анестезии. Для анализа частоты использования различных анестетиков были взяты наиболее широко применяемые в стоматологии: новокаин, лидокаин, ультракаин, септанест.

Новокаин использовали на приеме по бюджету в 37,2%, в т.ч. в ГСП до 45,5%, в РСП до 41,2%, в АО, ООО до 40,0%; у пациентов с полисами ОМС-в 53,8%, в т.ч. в ОСП до 85,7%, в ГСП до35,3%, в РСП до 87,1%, в АО, ООО до 68,2%; у пациентов с полисами ДМС - в 2,0% и только в АО, ООО; на платном приеме в 1,2%, в т.ч. в РСП до 2,3%, в АО, ООО до 4,5%. Новокаин не используют врачи-стоматологи из В СП и СОМП.

Лидокаин использовали на приеме по бюджету в 76,9%, в т.ч. все респонденты в ОСП и СОМП, до 75,0% в ГСП, до 94,1% в РСП, до 37,5% в ВСП, до 80,0% в АО, ООО; у пациентов с полисом ОМС в 89,9%, причем до 76,2% в ОСП, до 88,8% в ГСП, до 98,6% в РСП, все врачи-стоматологи в СОМП, до 81,8% в АО, ООО; у пациентов с полисами ДМС в 30,6% , в т.ч. до 14,3% в ОСП, до 31,3% в ГСП, каждый второй в РСП, до 22,2% в ВСП, каждый в СОМП, до 25,0% в АО, ООО; на платном приеме лидокаин применялся в 11,3%, в т.ч. 7,7% в ОСП, 10,1% в ГСП, 14,0% в РСП, 14,3% в ВСП, 25,0% в СОМП, 11,4% в АО, ООО. При исследовании анкет нами было установлено, что современные анестетики, такие как ультракаин и септанест достаточно часто используются в СМО. Однако их применение на приемах по бюджету и полисом ОМС значительно реже, чем у пациентов с полисом ДМС и пациентов, оплачивающих самостоятельно свое лечение (рис. 5).

Ультракаин использовался на приеме по бюджету в 34,6%, с полисами ОМС 39,9%, с полисами ДМС в 93,9%, на платном приеме 82,8%. Септанест использовался на приеме по бюджету в 12,8%, с полисами ОМС 10,5%, с полисами ДМС в 52,0%, на платном приеме в 46,1%.

Таким образом, из вышеперечисленных данных видно, что новокаин и лидокаин являются наиболее часто используемыми на приемах пациентов, лечение которых осуществляется по бюджету и полису ОМС, а ультракаин и септанест значительно чаще используются у пациентов с полисами ДМС и на платном приеме. Огромный прорыв произошел в области эндодонтического лечения. На рынке появились современные инструменты, приборы, материалы для обтурацйи корневых каналов, что позволяет решить проблему повышения качества эндодонтического лечения.

В результате исследования нами отмечено, что достаточно часто врачи-стоматологи используют К-римеры, К-файлы независимо от формы оплаты СУ: на приеме по бюджету 96,6%, с полисами ОМС 94,0%, с полисами ДМС 85,4%, на платном приеме в 75,0%.

Одними из современных эндодонтических инструментов являются протейперы. Респонденты чаще использовали данные инструменты на платном приеме (38,1%) и у пациентов с полисом ДМС (36,5%). Незначительная доля врачей-стоматологов применяют данный вид эндодонтических инструментов при лечении пациентов по бюджету (8,5%) и полису ОМС (16,2%) (рис.6). Конечно, это связано с тем, что врачи ограничены во времени (талоны рассчитаны на 20-30 минут), инструменты достаточно дорогие, многие не владеют техникой их использования (нежелание повышать профессиональный уровень при отсутствии экономической мотивации).

Применение эндодонтических инструментов на приеме при различных формах оплаты стоматологических услуг. Анализ применения респондентами материалов для временного и постоянного пломбирования корневых каналов Meta pasta, пасты на основе цинка и эвгенола, резорцин-формалиновой пасты и гуттаперчивых штифтов показал дал следующие результаты,

Meta pasta чаще использовалась у пациентов с полисом ДМС (37,5%) и на платном приеме (32,9%). На приеме по бюджету ее применение составило 10,2%, а с полисом ОМС 30,5%.

Пасту на основе цинка и эвгенола достаточно широко применяют во всех СМО при разных формах оплаты СУ. Но наиболее часто на приеме по бюджету (88,1%) и с полисом ОМС (78,6%). С полисом ДМС ее применение составляет 42,7% и на платном приеме в 28,2%.

Информированность граждан о своих правах на бесплатную медицинскую помощь и обеспеченность защиты этих прав

По нашим данным объемом и качеством оказания СУ довольны 53,4% пациента, негативно отозвались 19,5%, затруднились с ответом 27,1%. При сегодняшнем состояние тарифной политики очень сложно врачам-стоматологам бороться за качество СУ, а пациентам быть довольными им. Такого же мнения придерживаются абсолютное большинство авторов . Данные из таблицы 26 демонстрируют различия в оказании СУ пациентам с различными формами их оплаты.

Новокаин и лидокаин являются наиболее часто используемыми на приемах пациентов, лечение которых осуществляется по бюджету и полису ОМС. Современные анестетики ультракаин и септанест используются у пациентов с полисами ДМС и на платном приеме. Также на приемах по бюджету и с полисом ОМС преобладают такие методики, как пломбирование каналов одной пастой и резорцин-формалиновый метод, хотя они не гарантируют их полноценной обтурации. Для достижения желаемого результата, по мнению Боровского Е. В., Макеевой И.М., Новикова В. С. и Соколинской Е.Г., необходимо использовать комбинацию твердеющих и первичнотвердых пломбировочных материалов . В 80-х годах была доказана цитотоксичность, мутагенность и карцерогенность формокрезола и формальдегида в эксперименте (Levis В.В., Chestner S.B., 1981). В то же время на приемах с полисом ДМС и на платном приеме главенствующим является метод латеральной конденсации гуттаперчи .

Как отмечают многие авторы, при всем желании врачи-стоматологи не могут использовать современные технологии на приемах по ОМС, т.к. в тарифах заложены самые дешевые медикаменты и материалы . Результаты нашего исследования подтверждают необходимость пересмотра тарифов на СУ и их перечень по Программе ОМС (табл. 27).

Уровень информированности застрахованных о механизмах правовой защиты выше, чем о правах в области здоровья, при этом 60% пациентов считают, что осведомлены о том, какие организации и структуры должны защищать их права в этой сфере. В случае нарушения своих прав, они обращались или будут обращаться в 64,1% в органы управления здравоохранением, в 35,7% - в страховые медицинские организации и в 24,2% -в общества защиты прав потребителей. Территориальный фонд ОМС и его филиалы, страховые медицинские организации практически не были названы в качестве «защитников», хотя именно последние согласно ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» обязаны «защищать интересы застрахованных».

В российском обществе в практике ОМС проходят сложные процессы информационного насыщения населения в системе правового регулирования взаимодействий «пациент - медицинский работник», «пациент - страховая медицинская организация». Низкая степень информированности граждан о своих ключевых правах в сфере охраны здоровья выступает тормозом развития цивилизованного рынка медицинских услуг; правовой нигилизм, патерналистский тип отношений в системе здравоохранения снижают эффективность реформирования современного общества, а зачастую, и небезопасны для жизни и здоровья его граждан . Мы выяснили, что основными источниками информации о правах пациентов в системе ОМС в 254 случаях являются средства массовой информации (30,2%). На втором месте - информация, размещенная в СМО, в 228 случаях (27,1%). От медицинских работников пациенты получают информацию в 178 случаях (21,1%), от знакомых в 91 (10,8%), от представителей страховых компаний в 80 (9,5%) и от работодателя в 11 случаях (1,3%). Информированность пациентов об объемах стоматологической медицинской помощи в рамках программы ОМС составляет 65%.

Переход к рыночной экономике требует адаптации здравоохранения к новым условиям хозяйствования. Благодаря внедрению системы ОМС появился способ целенаправленного аккумулирования и дифференцированного распределения финансовых средств.

На сегодняшний день острейшей проблемой является постоянный дефицит финансирования СМО, организационные сбои в системе медицинского обслуживания населения, неэффективное расходование имеющихся скудных средств. По результатам наших исследований удельный вес бюджетного финансирования составляет 40,3%, наибольшую долю в финансировании СМО составляют средства ОМС, ДМС и платные услуги (84,0%) и 74,8% соответственно). Больше половины пациентов (57,4%) готовы оплачивать стоматологические услуги, надеясь на более высокое их качество. По мнению экспертов, главной причиной роста рынка платных медицинских услуг является ненадлежащее качество бесплатной медицинской помощи.

В условиях хронического и неадекватного обеспечения программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной СП, на наш взгляд, необходимо выбрать приоритетные направления, которые могли бы в полном объеме оплачиваться за счет средств бюджетов и за счет средств ОМС (например, профилактика стоматологических заболеваний, неотложные стоматологические состояния, лечение кариеса) на современном уровне с использованием новейших технологий. Мнения респондентов об источниках финансирования СМО неоднозначны, особенно в вопросе об оплате лечения осложнений кариеса и удаления зубов за счет личных средств граждан, но при этом отметив на возможность реализации данного проекта в будущем, обратив особое внимание на необходимость развития профилактической направленности стоматологической службы (табл.28).

По профилю «стоматология» в настоящее время оказывается медицинскими организациями на территории Российской Федерации в порядке и по правилам, регламентированным двумя основными нормативными правовыми актами:

• Приказ Минздравсоцразвития России от 7 декабря 2011 г. № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» (Зарегистрирован в Минюсте РФ 27.01. 2012. регистрационный № 23035, опубликован 21.03.2012. в «РГ», федеральный выпуск № 5734, вступил в силу с 01.0.2012.);
• Приказ Минздравсоцразвития России от 13 ноября 2012 года № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» (Зарегистрирован в Минюсте РФ 20.12.2012, регистрационный № 26214, опубликован 11.04.2013. в «РГ», специальный выпуск № 6054, вступил в силу с 21.04.2013.) (действует и применяется в ред. Приказа Минздрава РФ от 17.06.2013 года № 469н) (далее по тексту также ).

Соблюдение стандартов медицинской помощи

При оказании медицинской помощи по профилю «стоматология» взрослым больным и детям со стоматологическими заболеваниями в рамках системы обязательного медицинского страхования медицинской организацией наряду с обозначенными выше порядками медицинской помощи применяются стандарты медицинской помощи . В случае предоставления медицинских услуг по профилю «стоматология» частными лечебными организациями соблюдение стандартов медицинской помощи хоть и является обязательным, но их выполнение регламентировано не так строго: по желанию пациента лечащий врач может выйти за их пределы или сделать некоторые отступления.

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях

Настоящий Порядок (далее по тексту статьи «Порядок» означает Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 07.12.2011. № 1496н) устанавливает правила оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях медицинскими организациями, независимо от их организационно-правовой формы. Иными словами, медицинская помощь взрослому населению по профилю «стоматология» оказывается на основании одних правил, обязательных для соблюдения государственными и негосударственными медицинскими лечебными учреждениями при , так и бесплатных медицинских услуг . Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «стоматология» в данной статье не рассматривается.

Стоматологические заболевания

Прежде стоит сказать, что стоматоло́гия (от др. греч. στόμα — рот + λογος — слово) — раздел медицины, объектом изучения которого являются зубы, их строение и функционирование, заболевания зубов, соответствующих методов профилактики и лечения зубов, а также болезни полости рта, челюстей и пограничных областей лица и шеи.

Стоматологические заболевания, таким образом, исходя из выше предложенного определения «стоматологии», можно обозначить как различного рода заболевания органов полости рта, в частности, зубов, десен, челюстей и проч., а также заболевания пограничных областей лица и шеи.

Пункт 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях закрепляет, что оказание медицинской помощи взрослому населению осуществляется при стоматологических заболеваниях зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы, которые включают в себя:

• поражения зубов (кариозные, некариозные и другие)
• травмы (острые и хронические)
• заболевания пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы (острые, хронические, специфические воспалительные, онкологические*)
  * в случае выявления в ходе оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях симптомов онкологического заболевания, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи онкологическим больным, утвержденным
• аномалии, дефекты и деформации развития зубов, челюстей, лица и головы, их предпосылки и последствия

Виды медицинской помощи при стоматологических заболеваниях и условия ее оказания

Как обозначено в пункте 3 Порядка медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в виде:

• (далее по тексту также ПМСП), которая, как закреплено в статье 33 Федерального закона «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» № 323-ФЗ (далее по тексту также ФЗ № 323) является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная медико-санитарная помощь согласно пункту 6 статьи 33 ФЗ № 323 оказывается в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара;
• , которая в соответствии с положениями статьи 35 ФЗ № 323 оказывается гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, в том числе бесплатно медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения, в амбулаторных и в стационарных условиях. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.
• , в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которая в силу статьи 34 ФЗ № 323 оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь как обозначено в пункте 2 статьи 34 оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Заметим, что в отношении каждого из указанных выше видов медицинской помощи разработан и применяется (подлежит обязательному применению всеми медицинскими организациями) свой особый специальный порядок оказания медицинской помощи.

Медицинские услуги по профилю «Стоматология»

Необходимо подчеркнуть также и то, что из всех перечисленных видов медицинской помощи, которая может быть оказана взрослым больным при стоматологических заболеваниях, превалирующей является первичная медико-санитарная помощь (ПМСМ). Вероятно, это происходит потому, что ПМСП в отличие от специализированного вида медицинской может оказываться в амбулаторных условиях. Применительно к профилю «стоматология» ПМСП представлена в 2 (два) подвидах: доврачебная и специализированная. При этом доврачебная медицинская помощь по профилю «стоматология» представлена такими услугами как: рентгенология, сестринское дело, стоматология, стоматология профилактическая, стоматология ортопедическая, пр. Специализированная медицинская помощь по профилю «стоматология» представлена такими услугами как: стоматология общей практики, стоматология ортопедическая, стоматология терапевтическая, стоматология хирургическая, челюстно-лицевая хирургия, пр.

Врачебная первичная медико-санитарная помощь по профилю «стоматология» не, оказывается.

Высокотехнологичная медицинская помощь в стоматологии

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи утвержден , вступившим в силу 1 января 2014 года (Зарегистрирован в Минюсте РФ 25 декабря 2013 года, регистрационный номер 30804). Применительно к профилю «Стоматология» указанный выше нормативно-правовой акт не выделяет каких-либо видов высокотехнологичной медицинской помощи. Однако они присутствуют в смежной со стоматологией области - «Челюстно-лицевая хирургия»:

• реконструктивно-пластические операции при врожденных пороках развития черепно-челюстно-лицевой области;
• реконструктивно-пластические операции по устранению обширных дефектов и деформаций мягких тканей, отдельных анатомических зон и (или) структур головы, лица и шеи;
• реконструктивно-пластические операции по устранению обширных дефектов костей свода черепа, лицевого скелета;
• реконструктивно-пластические, микрохирургические и комбинированные операции при лечении новообразований мягких тканей и (или) костей лицевого скелета с одномоментным пластическим устранением образовавшегося раневого дефекта или замещением его с помощью сложного челюстно-лицевого протезирования и проч.

Формы оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях

Согласно правилам пункта 4 статьи 32 Федерального закона «Об охране здоровья граждан» медицинская помощь при стоматологических заболеваниях может быть оказана в одной из ниже представленных форм:

• острые заболевания, состояния, обострение хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента
• Неотложная МП внезапные острые заболевания, состояния, обострение хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента
• Плановая МП профилактические мероприятия при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью

В состояниях, представляющих угрозу жизни, медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях может быть и должна быть оказана в экстренной форме. В соответствии с пунктом 2 статьи 11 ФЗ № 323 медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. Обязанность медицинской организации по оказании гражданам медицинской помощи в экстренной форме прямо закреплена в подпункте 1 пункта 1 статья 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Медицинские вмешательства при оказании стоматологической помощи

Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях предусматривает выполнение следующих мероприятий, необходимых для профилактики, восстановления и поддержания здоровья граждан, перечисленных в пункте 4 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях:

• профилактические (в том числе профилактические медицинские осмотры, которые рекомендуется проводить 1 раз в год).
• лечебные
• диагностические
• реабилитационные

Медицинские работники в стоматологии

Обозначенные выше мероприятия, являющиеся составной частью того либо иного вида медицинской помощи, оказываются следующими специалистами:

• Врачи стоматологического профиля
  • врачи-стоматологи-терапевты
  • врачи-стоматологи-хирурги
  • врачи-стоматологи ортопеды
  • врачи ортодонты
  • врачи-челюстно-лицевые хирурги
  • врачи-стоматологи общей практики
• Фельдшеры и врачи других специальностей (При выявлении признаков стоматологического заболевания указанными медицинскими работниками после проведения мероприятий, направленных на устранение состояний, представляющих угрозу жизни, и на устранение боли, пациент направляется в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи врачами стоматологического профиля.)
• Зубные врачи
• Зубные техники
• Гигиенисты стоматологические

Оказание медицинской помощи при стоматологических заболеваниях

Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в рамках медицинских организаций либо их структурных подразделений, а именно:

• в стоматологических поликлиниках;
• в отделениях/кабинетах стоматологического профиля в медицинских организациях;
• в стоматологических кабинетах в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях;
• в мобильных стоматологических кабинетах;
• в хирургических челюстно-лицевых и стоматологических отделениях стационара.

Для каждой из перечисленных выше структурных единиц, в рамках которых может быть оказана медицинская помощь по профилю «стоматология», Порядок предусматривает следующие базовые условия:

• Положение об организации деятельности
• Рекомендуемые штатные нормативы персонала (не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения)

Стоматологические поликлиники

В целях обеспечения единого подхода к на территории Российской Федерации Порядок предусматривает следующие нормативно-правовые регламенты:

• Приложение № 1. Положение об организации деятельности стоматологической поликлиники
• Приложение № 6. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала стоматологической поликлиники
• Приложение № 11. Стандарт оснащения стоматологической поликлиники:
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) общей практики стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) терапевтической стоматологии стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) хирургической стоматологии стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) ортопедической стоматологии стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения стоматологической (зуботехнической) лаборатории стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения ортодонтического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения физиотерапевтического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения рентгенологического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения кабинета функциональной диагностики в стоматологии стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения мобильного стоматологического кабинета
  • Стандарт оснащения централизованного стерилизационного отделения (блока) стоматологической поликлиники

Отделения/кабинеты стоматологического профиля в медицинских организациях

Применительно к организации работы отделений либо кабинетов стоматологического профиля в медицинских организациях Порядком предусмотрено следующее:

• Приложение № 2. Положение об организации деятельности отделений (кабинетов, лаборатории) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь.
• Приложение № 7. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала отделения (кабинета, лаборатории) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
• Приложение № 12. Стандарт оснащения отделений (кабинетов, лабораторий) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь:
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) общей практики в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) терапевтической стоматологии в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) хирургической стоматологии в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) ортопедической стоматологии в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения стоматологической (зуботехнической) лаборатории в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения ортодонтического отделения (кабинета) в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения рентгенологического отделения (кабинета) в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь

Стоматологические кабинеты в образовательных учреждениях, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях

Работа стоматологических кабинетов в образовательных учреждениях, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях строится с учетом следующим предусмотренных Порядком требований:

• Приложение № 3. Положение об организации деятельности стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях.
• Приложение № 8. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах на предприятиях и в организациях.
• Приложение № 13. Стандарт оснащения стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях

Мобильные стоматологические кабинеты

Мобильные стоматологические кабинеты организованы и действуют в соответствии со следующими нормативно-правовыми актами, являющимися Приложениями к Порядку:

• Приложение № 4. Положение об организации деятельности мобильного стоматологического кабинета
• Приложение № 9. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала мобильного стоматологического кабинета

Хирургические челюстно-лицевые и стоматологические отделения стационара

Хирургические челюстно-лицевые и стоматологические отделения стационара функционируют в медицинских организациях в соответствии с нижепредставленными Приложениями к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях:

• Приложение № 5. Положение об организации деятельности хирургического челюстно-лицевого и стоматологического отделения стационара
• Приложение № 10. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала хирургического челюстно-лицевого и стоматологического отделения стационара (из расчета на 30 коек)

* - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения