Проблемы развития здравоохранения в рф. Социальные проблемы здравоохранения

12.09.2022 | РНКБ

Переход от патерналистской (тотально-опекунской) системы советского государства к либеральной модели в сфере здравоохранения имел отрицательные последствия. Изменения весьма негативно отразились на здоровье россиян – оно стало хуже по сравнению с советским периодом. В последние годы обозначился замкнутый круг, в котором оказалось отечественное здравоохранение: чем больше средств вкладывается непосредственно в медицину (в специализированную стационарную помощь и высокие технологии), тем меньше средств остается на профилактику и раннее выявление заболеваний. Отсутствие профилактики предопределяет рост числа больных, выявление болезней на поздних стадиях, хронизацию патологий. Это в свою очередь требует еще больших вложений. Отсюда следует ряд сложных социальных проблем российского здравоохранения:

Переход от массовых оздоровительных и превентивных мероприятий к индивидуальному лечению, т.е. доминирование клинической медицины;

Увеличение затратности здравоохранения не повышает его эффективность;

Нарастание платности медицины, постоянный дефицит денежных средств, непрозрачность финансовых потоков;

Деформация гуманизма и медицинской этики, позволяющей теперь видеть в пациенте еще один источник дохода;

Резкое экономической расслоение россиян, предопределяющее неравное отношение к здоровью и возможностям получения медицинской помощи;

Неравенство в доходах самих врачей;

Перекладывание ответственности за здоровье только на само население.

Главное негативное последствие этих проблем – беспрецедентное для мирного времени уменьшение количества населения. Сегодня это уже не столь обрушительный процесс, как в предыдущие 18 лет. Есть тенденции к стабилизации численности, но «качество» здоровья людей, деградация среды обитания, критическое снижение трудового и оборонного потенциала страны – актуальные угрозы. Демографическая ситуация в РФ по-прежнему неблагоприятна, хотя темпы уменьшения численности населения в последние годы существенно снизились – с 700 тысяч человек ежегодно в 2000-2005 годов до 213 тысяч – в 2007г. За 2008 год коэффициент естественной убыли населения составил 2,7 на 1000 населения. По состоянию на 2010 год численность постоянного населения в Российской Федерации составила 141,9 миллионов человек. Снижение темпов сокращения численности населения обеспечено главным образом рождаемостью и снижением смертности. В 2007 году родилось на 8,3 % больше младенцев, чем в 2006 году (1 миллион 602 тысячи). В 2006 году, впервые за 7 лет, начала увеличиваться ожидаемая продолжительность жизни – с 65,3 лет до 67,5 лет. Тем не менее, средняя продолжительность жизни в России на 6,5 лет меньше, чем у «младоевропейцев» (стран, вошедших в ЕС с 2004 года) и на 12,5 лет меньше, чем в странах «Старой Европы». Большая разница в России сохраняется в ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин – 13 лет. Главная причина этого - в высокой смертности мужчин трудоспособного возраста. Показатель ожидаемой продолжительности жизни является общепринятым индикатором качества жизни и здоровья и корректным измерителем уровня смертности. Основной причиной смертности в России являются:

Болезни кровообращения, от которых, например, в 2007 году умерли около 1,2 миллиона человек (56,6% умерших);

Новообразования (13,8%)

Внешние причины (11,9%).

Очень показательно, что онкологические заболевания

в России характеризуются высокой долей смертей в течения первого года после установления диагноза: например процент смертей от рака легкого составляет 56, от рака желудка – 55. Это говорит о том, что люди обращаются к врачу поздно, когда лечение очень затратно, а риски летальных исходов велики. Мужчины трудоспособного возраста умирают от онкозаболеваний в 2 раза чаще, чем женщины, хотя заболеваемость среди женщин выше.

В России смертность от внешних причин в 4,6 раза выше, чем в странах старой Европы и в 2,6 раза выше, чем в «новых». Этими причинами, главным образом, являются:

Чрезмерное потребление крепких алкогольных напитков;

Аварийность на дорогах;

Самоубийства.

Важнейший индикатор эффективности здравоохранения любой страны – средняя продолжительность жизни лиц, страдающих хроническими заболеваниями. В России она составляет 12 лет, в странах ЕС – 18-20 лет. Инвалидность в РФ не уменьшилась, в том числе и среди трудоспособных, всего их в стране 14 миллионов, из них 523 тысячи детей. Это говорит о невысоком качестве медицинской помощи и неадекватной социальной реабилитации.

Процентная доля факторов риска (высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, табакокурение, алкоголизм) в структуре смертности россиян – 87,5%. Первое место среди этих факторов занимает чрезмерное потребление алкоголя. Это важнейшая проблема общественного здоровья страны. Ежедневно в России употребляют алкогольные напитки (включая и слабоалкогольные) 33% юношей и 20% девушек, около 70% мужчин и 47% женщин.

В 2006 году стартовал приоритетный национальный проект «Здоровье» с четырьмя главными направлениями:

Развитие первичной медико-санитарной помощи;

Усиление профилактической деятельности;

Повышение доступности высокотехнологической помощи;

Введение системы родового сертификата.

В 2007 году в 19 субъектах РФ проводился пилотный проект по модернизации здравоохранения. В 2008г. начались программы по совершенствованию помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пострадавшими в ДТП и программа по развитию службы крови. В 2009 году стартовали программы совершенствования организации онкологической помощи населению и мероприятия направленные на формирование здорового образа жизни.

В результате трехлетних усилий по реализации проектов произошло улучшение демографических показателей и показателей здоровья населения:

Увеличилась рождаемость приблизительно на 16 %;

Увеличилась ожидаемая продолжительность жизни на 2,2 года;

Снизился общий коэффициент смертности на 10%.

Вмешательство государства, увеличение финансирования, наконец, личный контроль первых лиц в данной ситуации можно конвертировать в цифру в 500 тысяч сохраненных жизней российских граждан.

Какие системные проблемы ждут российское общество и здравоохранение в ближайшее время? Во-первых, демографические: доля пожилого населения в РФ увеличится с 21% до 28%; во-вторых, уменьшение рождаемости из-за снижения числа женщин детородного возраста. Сегодня девочек 10-14 лет, будущих матерей, в 2 раза меньше, чем женщин детородного возраста. Наконец, рост распространенности неинфекционных социально-обусловленных заболеваний. Необходимой реакцией на эти вызовы должны быть вложения в развитие педиатрии и неонатологии и увеличение на 10 лет пенсионного возраста. Первое положение требует только финансирования. Второе сразу реализовать не удастся, поскольку по данным Росстата до 65 лет у нас доживает только 48% мужчин. Необходимо продлить ожидаемую продолжительность жизни мужчин еще хотя бы на 5 лет и тогда можно будет обсуждать вопрос о продлении пенсионного возраста.

Два серьезных правительственных документа утверждены Президентом и Правительством РФ – «Концепция демографической политики РФ на период до 2025 года» и «Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020года». Последний документ касается всех отраслей, в том числе, здравоохранения. В ней поставлены цели: снизить коэффициент смертности в 1,5 раза к 2020 году и увеличить ожидаемую продолжительность жизни до 73 лет. Основными принципами этой стратегии, очевидно должны стать:

Солидарность (богатый платит за бедного, здоровый за больного);

Равенство жителей города и села, богатых регионов и депрессивных;

Плюрализм мнений, открытость и доказательность принятия решений;

Отсутствие коррупции.

Главное направление данной стратегии – адаптация семашковской системы организации медицинской помощи к современным условиям, повышение эффективности управления. Для решения такого рода проблем объектом исследования должно стать здоровье на общенациональном уровне. Усилия социологии, медицины, гигиены, экономики управления позволят определить тенденции в здоровье отдельных регионов и страны в целом. Чтобы выстроить эффективную социальную политику по оптимизации здоровья различных групп людей необходимо дифференцировать и определить значимость влияния окружающей среды, образа жизни, биологических факторов.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ.

1. В чем различие понятий «здоровье» и «общественное здоровье»?

2. Какие параметры определяют здоровье человек а?

3. Перечислите основных субъектов системы здравоохранения.

4. Назовите основные проблемы здравоохранения РФ.

5. Как соотносятся социальная роль и статус медицинского работника с его социальным престижем?

6. Как соотносятся состояния экосистемы и здоровья человека?

7. Какие из элементов образа жизни оказывают наиболее заметное позитивное, а какие негативное влияние на здоровье человека?

8. Каковы основные пути решения социальных проблем здравоохранения в России?

9. В соответствии с Конституцией РФ гражданам оказывают медицинскую помощь государственные, частные и муниципальные лечебные учреждения. Каким, на ваш взгляд, должно быть соотношение учреждений этих типов? В чем преимущества и недостатки каждого их них?

Глава 11. СОЦИОЛОГИЯ СЕМЬИ И БРАКА.

1. Семья как социальный институт и социальная группа.

2. Возникновение и исторические типы семьи.

3. Типология современной семьи.

4. Социальные функции семьи.

5. Жизненный цикл семьи.

6. Структура семьи и типы семейных отношений.

7. Институт брака.

8. Проблемы и перспективы развития семейно-брачных отношений.

Основные понятия: социология семьи и брака, семейная группа, структура семьи, социальные функции семьи: репродуктивная, воспитательная, хозяйственно-экономическая, рекреативная, социально-статусная, регулятивная, медицинская; жизненный цикл семьи, типы семьи: традиционная, неотрадиционная, эгалитарная, партнерская, расширенная, патриархальная, неполная, нуклеарная, бездетная, многодетная; брак, виды брака: эндогамия, экзогамия, полигамия, полигиния, полиандрия, моногамия, ранний брак, детский брак, покупной-выкупной, церковный, юридический (гражданский); семейное право: заключение брака, права и обязанности членов семьи, формы ответственности, развод, мотивы и причины разводов.

СЕМЬЯ КАК СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ И СОЦИАЛЬНАЯ ГРУППА.

Семья – один из главных устоев общества и одна из важнейших ценностей человека. Это сложное социальное образование, в котором переплетаются многообразные формы общественных отношений и которое выполняет многочисленные, необходимые обществу и человеку функции. Семью можно рассматривать как социальный институт и как малую социальную группу.

Семья – это социальная группа, имеющая общее место жительства, экономическую кооперацию, систему социальных и эмоциональных взаимоотношений . Семья включает взрослых обоего пола, поддерживающих социально санкционированную сексуальную связь и как правило, имеющих одного или нескольких детей (собственных или взятых на воспитание).

Как малая социальная группа семья представляет совокупность людей, объединенных браком или кровным родством и имеющих совпадающие интересы в области организации быта, взаимопомощи и взаимной ответственности за здоровье и благополучие членов семьи. Она объединяет целый спектр интересов и отношений разного рода: эмоциональных, духовных, экономических, сексуальных и др. Это самая сплоченная и стабильная ячейка общества, та группа, с которой человек всегда сохраняет связи.

Как социальный институт , она включает в себя совокупность ролей и статусов, норм, ценностей, санкций и образцов поведения, регламентирующих взаимоотношения между супругами, родителями, детьми и другими родственниками. Семья – это главный институт человеческого общества. Этот институт включает несколько более частных институтов: брака, родства, материнства и отцовства, собственности и др. В свою очередь, институт брака включает институты ухаживания, сватовства, обручения и др.

Кроме социологов семью изучают историки, экономисты, этнографы, юристы, политики, демографы и даже, недавно возникшие дисциплины, претендующие на синтетический подход – «фамилиеведение» и «феминология». Отсюда значительные различия в определении самого понятия «семья».

Так, с точки зрения социологии семья – это основанная на браке и кровном родстве малая социальная группа, члены которой связаны общностью быта, взаимной помощью, моральной и правовой ответственностью. Это система статусно-ролевых отношений между мужем и женой, родителями и детьми. Как социальный институт она взаимодействует с обществом, государством и другими социальными институтами. Т.е., с точки зрения социологии, семья – это реально и фактически существующая малая группа, независимо от того, как она возникла, какие процедуры, церемонии и обряды сопровождали её возникновение. Еще одна важная характеристика семьи – преемственность поколений. Под семьей социология понимает такую целостность, которая делится и восстанавливается в каждом поколении.

С точки зрения экономической, семья – это группа лиц, живущих вместе и ведущих совместное хозяйство. Но совместное проживание и ведение совместного хозяйства – это признак не семьи, а домохозяйства. Домохозяйство часто шире, чем семья по своему составу за счет лиц, ведущих общее с семьей хозяйство и даже вместе проживающих, но не состоящих с членами семьи в отношениях родства. Такими лицами могут быть воспитатели, няни, домашние учителя, служащие, если они живут в семьях нанимателей. Это могут быть и те, кого семья приняла, чтобы поддержать материально или из-за неспособности самим обслуживать себя. Домохозяйством считается отдельный человек, семья или несколько человек, живущих в общежитии или на съёмной квартире и ведущих общее хозяйство (питание, средства ухода за жильем), но не обязательно имеющих родство. Поэтому обязательно требуется дополнение: семья – это домохозяйство, т.е. группа совместно проживающих лиц, объединенных родством или свойством, а также общим бюджетом (совместным хозяйством).

Исторический аспект института семьи изучается историками, этнографами и антропологами, которые рассматривают семью, прежде всего с точки зрения типологии брака, родства, видов семьи. Понятия экзогамии и эндогамии, моногамии и полигинии, патриархальности и матрилинейности пришли в социологию из этих дисциплин.

История института семьи в разных культурах – это предмет изучения культурной и социальной антропологий. Эти направления в науке выясняют систему родства, типы брака, роли и статусы в семье, генеалогическое древо, ритуалы обручения, сватовства, рождения, смерти, имянаречения, положение в обществе вдов и вдовцов, холостяков и разведенных, сирот и незаконнорожденных.

С понятием «семья» тесно связано понятие «брак», причем настолько тесно, что в обиходе их часто используют как синонимы. Однако, если семья – институт, регулирующий отношения между супругами, родителями и детьми и другими родственниками, то брак, с одной стороны вторичен, поскольку это институт, регулирующий отношения только между мужчиной и женщиной, между полами, а с другой стороны, институт брака первичен по отношению к семье, ибо семья начинает свое существование только после заключения брака – своеобразного «общественного договора, обязательства супругов соблюдать определенные правила, предлагаемые и одобряемые обществом». Семья – результат брака, а брак – ворота в семью. Разные формы брака в истории и современности отражают и определенный уровень развития соответствующего общества, и исторические, религиозные, национальные традиции. Результатом этого является разные способы создания семьи, разная её структура, различия в функциях и т.д.

По мнению экспертов (Примечание 3) к главным проблемам следует отнести (рисунок 1):

1) Кадровые проблемы в системе здравоохранения такие как: нехватка квалифицированных кадров (13,0%), наличие проблем в кадровой политике (уровень з/п, условия работы) (11,0%) и некачественную и деградирующую подготовку современных кадров (10,4%).
2) Сниженные влияние и контроль современной политики (17,5%).
3) Дефицитное финансирование системы здравоохранение (11,7%).

Рисунок 1 - Значимые проблемы развития системы здравоохранения в Российской Федерации, %

Кадровое обеспечение системы здравоохранения

Первая важная кадровая проблема - нехватка квалифицированных кадров. По состоянию на 1 января 2015г. в медицинских организациях системы Минздрава России в субъектах Российской Федерации 580 431 врачей и 1 287 659 медицинских работников со средним профессиональным образованием. Показатель соотношения числа врачей и средних медицинских работников в Российской Федерации в 2014 году составил 1 к 2,3, что соответствует значению, предусмотренному государственной программой. Обеспеченность населения Российской Федерации (на 10 тыс.) врачами составляет 40,3, средними медицинскими работниками - 100,0

Согласно данным Счетной палаты , в целом по России сократили 90 тыс. работников медицинского сектора. Наибольшее сокращение коснулось врачей клинических специальностей - более 19 тыс. человек (без учета врачей, работающих в медицинских организациях Крымского федерального округа).

Согласно, аудиторской проверке Счетной палаты на сегодняшний день существует потребность во врачах и среднем медицинском персонале в количестве 55 тыс. и 88 тыс. человек. Таким образом, реализуемые мероприятия по сокращению численности медицинских работников не соответствуют фактической ситуации в регионах и сложившейся потребности. Требуется анализ проводимых кадровых мер, и по итогам возможная их корректировка.

Вторая важная проблема - наличие проблем в кадровой политике (уровень з/п, условия работы). В целом по итогам 2014 г. заработная плата работников бюджетной сферы в абсолютных значениях выросла. Согласно данным Росстата уровень средней заработной платы врачей в 2014 г. по сравнению с 2013 г. вырос на 4,0 тыс. рублей, среднего медицинского (фармацевтического) персонала - на 2,2 тыс. рублей, младшего медицинского персонала - на 1,8 тыс. рублей.

Однако на уровень зарплаты медработников большое влияние оказывает высокий процент внутреннего совместительства, который составляет четверть от всего фонда оплаты труда. Это означает, что рост уровня средней заработной платы медицинских работников вызван не фактическим увеличением размера оплаты его труда, а ростом нагрузки на одного работника, когда вместо положенных 8 часов врач работает 12 часов и более.

Третья важная проблема - некачественная и деградирующая подготовка кадров. Проведенный экспертный опрос показал, что существует недостаточная подготовка кадров, неудовлетворительная квалификация медицинских кадров и, как следствие, низкое качество оказания медицинской помощи.

Четвертая важная проблема - отток профессиональных кадров в частный сектор. Экспертами отмечается тенденция оттока профессиональных кадров в частный сектор. Население России все больше стали пользоваться платными услугами, в 2014 г. отмечен рост объема платных медицинских услуг - на 24,2% по сравнению с 2013 г. Как отмечает, аудитор Счетной палаты, что в условиях снижения доступности медицинской помощи для населения рост платных медицинских услуг может свидетельствовать о замещении бесплатной медицинской помощи платной.

Финансирование системы здравоохранения

На основании данных Организации Объединённых Наций, Всемирной организации здравоохранения и Всемирного банка, Американское агентство финансово-экономической информации Bloomberg Bloomberg Best (and Worst). Most Efficient Health Care 2014: Countries представил рейтинг стран мира по показателю эффективности систем здравоохранения в 2014 году. Ежегодный рейтинг по эффективности национальных систем здравоохранения агентства Bloomberg определил Россию на последнее - 51 место (1 место - Сингапур, Германия - 23 место, Айзербайджан - 49 место). Критериями оценки здравоохранения являются: ожидаемая продолжительность жизни, подушевые расходы на здравоохранение, отношение затрат на охрану здоровья к ВВП государства. Проведем сравнение нескольких стран - лидера Сингапура, Италии, Германии, США и России (таблица 1).

Таблица 1 - показатели эффективности национальных систем здравоохранения.

В представленном рейтинге, несомненно, ожидаемая продолжительность жизни - доминирующий показатель эффективности системы здравоохранения той или иной страны. По данным, в таблице видно, что сегодня Российскую систему здравоохранения по отношению к развитым странам можно условно назвать отстающей и "догоняющей".

3. А также экспертным сообществом были высказаны следующие проблемные аспекты в системе здравоохранения (рисунок 4): низкое качество оказываемых услуг и препаратов (8,1), коммерциализация медицинской отрасли, в т. ч. коррупция (5,8), недоступность некоторых услуг и препаратов (5,2), неоднозначное отношение людей (больных) к современной медицине (отсутствие уважения, культуры) (5,2), низкий уровень оснащенности мед. учреждений необходимыми лекарствами и оборудованием (3,2), недостаточное внедрение инноваций и технологий (1,9), высокая зависимость от иностранных производителей и технологий (1,3), влияние внешних независимых факторов (0,6), сложное восприятие нововведений мед. услуг (0,6), невостребованность медицинской помощи (0,3), неэффективное распределение времени при оказании мед. услуг (0,3). .

Итоги 2005-2011 гг.

Результаты деятельности любой системы здравоохранения оцениваются по показателям здоровья населения и демографическим показателям, в т.ч. по ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ 1) и общему коэффициенту смертности (ОКС 2). На рисунке 1 представлена динамика общего коэффициента смертности (ОКС) в РФ в период с 1980 по 2011 г. и прогнозы до 2020 г.

Рис. 1. Динамика ОКС в «старых» и «новых» странах Евросоюза и РФ, прогноз ОКС в РФ до 2020 г.

На этом рисунке наглядно видно, что реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в период 2005-2008 гг. и определенное улучшение социально-экономической обстановки в России снизили величину ОКС на 9% (с 16,1 до 14,6), что сохранило жизни 450 тыс. граждан нашей страны. Даже небольшие ежегодные вложения в этот проект (10% от общих государственных расходов на здравоохранение) за 4 года вызвали позитивные изменения в состоянии здоровья населения .

В период с 2008 по 2010 г. величина ОКС практически не менялась, снижение составило всего 3% (14,6 - 2008 г., 14,2 - 2009 г., 14,2 - 2010 г.). Это связано с экономическим кризисом 2008-2009 гг. и стагнацией реального, очищенного от инфляции государственного финансирования здравоохранения в этот период. Однако в 2011 г. благодаря тому, что руководством страны было принято решение увеличить государственные расходы на здравоохранение на 14% (или 220 млрд руб. ежегодно за счет увеличения на 2% тарифов страховых взносов в систему ОМС), смертность населения в 2011 г. по сравнению с 2010 г. сократилась на 100 тыс. человек и ОКС снизился на 5% (с 14,2 до 13,5).

Важнейший урок этих двух периодов - увеличение финансирования здравоохранения и политическая воля руководителей страны позволили добиться заметного улучшения демографических показателей в стране.

Следует также отметить, что в результате реализации программ Минздравсоцразвития РФ в период с 2008 по 2011 г. были достигнуты следующие положительные результаты по другим демографическим показателям: ожидаемая продолжительность жизни граждан Российской Федерации достигла в 2011 г. 70 лет; впервые за многие годы был обеспечен рост численности россиян до 143 млн человек; смертность от болезней кровообращения снизилась на 6,2%, от туберкулеза на - 7,4%, от ДТП - на 5,6%, от новообразований - на 1%. Также продолжает снижаться младенческая смертность, в 2011 г. этот показатель составил - 7,3 на 1 тыс. родившихся живыми, а в 23 регионах страны младенческая смертность сопоставима с уровнем стран ЕС (данные из доклада министра здравоохранения и социального развития «Об итогах работы Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2011 г. и задачах на 2012 г.»).

На рисунке 1 также показана величина ОКС - 11,0, которая принята за целевую в Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г. Если ОКС будет снижаться по пунктирной линии, показанной на рисунке 1 (до уровня 11,0), то до 2020 г. будет спасено 2,5 млн жизней наших граждан. Однако для этого потребуется гораздо более интенсивное развитие системы здравоохранения и более существенное увеличение ее финансирования.

Нерешенные проблемы здравоохранения

Сегодня в системе здравоохранения Российской Федерации, несмотря на некоторые достижения прошлых лет, накопились серьезные проблемы, которые будут препятствовать решению поставленных задач, направленных на улучшение здоровья населения, увеличение доступности и повышение качества медицинской помощи. Среди них главными являются:

1. Недофинансирование государственной системы здравоохранения как минимум в 1,5 раза. Нет достаточного финансирования - нет достойной оплаты труда медицинского персонала, нет достаточного обеспечения населения бесплатными лекарствами, нет возможности соблюдать современные стандарты лечения и обеспечивать больницы современным оборудованием и расходными материалами. Так, в Российской Федерации в 2011 г. государственные расходы на здравоохранение (включая расходы на программу государственных гарантий, образование, инвестиции в инфраструктуру и санитарно-эпидемиологическое благополучие) составили 1,7 трлн руб., или 4% в доле ВВП, что в 1,5 раза ниже, чем в среднем в «новых» странах Евросоюза (6% ВВП). Следует отметить, что эти страны имеют близкий к РФ ВВП на душу населения в год - около 20 тыс. $ППС3, т.е. так же экономически развиты, как и Россия .

Большее финансирование здравоохранения позволяет этим странам уже сегодня иметь ожидаемую продолжительность жизни 76 лет и ОКС, равный 11,0, т.е. даже лучшие показатели, чем те, которых мы хотим добиться к 2020 г. Из этого вытекает, что дальнейшее расширение объемов бесплатной медицинской помощи потребует увеличения финансирования в 1,5 раза, что составляет около 800 млрд руб. ежегодно.

2. Вторая важная проблема - это дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров. Не будет врачей -- не будет доступной медицинской помощи. Именно врач обеспечивает пропускную способность сети здравоохранения. Сегодня обеспеченность врачами в Российской Федерации на 1 тыс. населения без учета санитарно-эпидемиологических кадров и стоматологов составила в РФ 4,5, что в 1,5 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР4, где она составляет 3,1 врача на 1 тыс. населения . Однако в РФ заболеваемость и смертность населения на 40-50% выше (см. далее), чем в странах ОЭСР в среднем (соответственно, выше и потребность в медицинской помощи), поэтому утверждения некоторых экспертов об избытке врачей в России необоснованы.

Более того, в ближайшие 5 лет в Российской Федерации прогнозируется существенный дефицит медицинских кадров, связанный с низкой оплатой их труда, - она на 22% ниже, чем в среднем заработная плата по Российской Федерации . Если сравнить уровень оплаты труда врача в РФ с аналогичным уровнем оплаты труда врача в «новых» странах ЕС, то в этих странах врач получает в 1,5-2,5 раза больше по сравнению со средней оплатой труда в этих странах.

Дефицит также будет связан с высокой долей врачей пенсионного и предпенсионного возраста (около 50%) и демографическим провалом. Так, количество выпускников школ в 2011 г. по сравнению с 2003 г. снизилось в 2 раза и, как следствие, через 5-6 лет снизится в 2 раза число выпускников вузов . Следует также обратить внимание на крайне низкий уровень оплаты труда профессорско-преподавательского состава медицинских и фармацевтических вузов, что, естественно, не стимулирует повышение уровня обучения студентов. Так, заработные платы преподавателей этих вузов не превышают 15-20 тыс. руб. в месяц, в то время как даже секретари и водители в коммерческих фирмах имеют значительно более высокие заработки.

3. Третья важнейшая проблема - это неудовлетворительная квалификация медицинских кадров и, как следствие, низкое качество медицинской помощи. Нет врача -- плохо, но нет квалифицированного врача -- также плохо. Недостаточная квалификация медицинских кадров проявляется в неудовлетворительных показателях качества медицинской помощи по сравнению с развитыми странами. Например, выживаемость больных раком молочной железы, коэффициент внутрибольничной летальности, доля пациентов, получивших инфекционные осложнения в стационарах, в Российской Федерации в 2 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР.

4. Четвертая проблема - это отставание нормативов объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий (ПГГ) бесплатной медицинской помощи реальным потребностям населения Российской Федерации. Именно эта проблема вызывает очереди в поликлиниках, проблемы с доступностью лекарственных средств и высокотехнологичной медицинской помощи. Например, с 1999 по 2010 г. нормативы объемов медицинской помощи по ПГГ не изменились, а по ряду видов помощи даже уменьшились, вместе с тем заболеваемость населения (которая определяет потребность в медицинской помощи) в период с 1990 по 2010 г. увеличилась в 1,5 раза, а доля пожилого населения возросла на 4% .

Наше население также недостаточно обеспечено бесплатными лекарственными средствами в амбулаторных условиях, по рецепту врача в поликлиниках. Так, в 2010 г. подушевые расходы на ЛС за счет государственных источников были в Российской Федерации в 5,6 раза ниже, чем в странах ОЭСР (соответственно, составили 45 и 250 $ППС), и в 3 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, и это при почти тех же ценах на лекарства у нас и у них (рис. 2) .

Рисунок 2. Общие и государственные подушевые расходы на ЛС в амбулаторных условиях в разных странах

Более того, сегодня в Российской Федерации преимущественно инвалиды (около 13 млн человек) и ряд других немногочисленных категорий граждан имеют право на бесплатные лекарства, в то время как в развитых странах все нуждающееся население за счет государственных средств полностью или частично обеспечивается бесплатными лекарствами.

5. Пятая проблема - это очень низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи. Например, число операций реваскуляризаций на сердце (т.е. восстановление проходимости сосудов сердца), которые составляют 25% в объемах квот по высокотехнологичной медицинской помощи, в РФ делается в 5 раз меньше, чем в «новых» странах ЕС, в среднем процедур гемодиализа - в 4 раза меньше, число операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов - в 6,5 раза меньше (рис. 3). Соответственно, объемы этих видов помощи в течение 5 лет необходимо будет увеличить как минимум в 2-3 раза .

Рис. 3. Число операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов на 100 тыс. населения

6. Шестая проблема - это неэффективное управление отраслью на всех уровнях. Например, в Российской Федерации отсутствует стратегическое планирование и ответственность руководителей всех уровней за достижение результатов (в т.ч. ежегодные отчеты) по показателям, принятым в развитых странах, например по показателям качества и безопасности медицинской помощи, эффективности деятельности. Неэффективное управление проявляется в нерациональном распределении государственных средств. Так, акцент в государственных программах делается на плохо контролируемые, имеющие высокий риск коррупционных платежей инвестиционные расходы (строительство и закупка дорогостоящего оборудования) вместо развития профилактики и кадрового потенциала. Имеет место неэффективное использование оборудования и коечного фонда. Также недостаточно используются экономически эффективные инструменты управления, такие как конкуренция по критерию качества при закупке медицинской помощи у поставщиков медицинских услуг, составление рейтингов ЛПУ, применение экономических стимулов для достижения запланированных результатов.

Внешние вызовы системе здравоохранения РФ до 2020 г.

При формировании программы здравоохранения обязательно должны быть учтены демографические и социально-экономические вызовы. Главный демографический вызов, который потребует серьезного внимания к здоровью граждан трудоспособного возраста, - это ежегодное сокращение на 1 млн численности населения трудоспособного возраста, или на 9 млн человек к 2020 г. .

Следует также учесть ожидаемое сокращение рождаемости из-за снижения к 2020 г. на 15% числа женщин детородного возраста; фактор старения населения (так, доля населения старше трудоспособного возраста увеличится на 5% к 2020 г.). Необходимо также отметить неудовлетворительные показатели здоровья детей (около 40% детей рождаются больными или заболевают в период новорожденности; в 1990 г. этот показатель равнялся 17%) и постоянный рост заболеваемости населения; соответственно, и потребности в медицинской помощи. Например, в 2010 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 228 млн случаев острых и хронических заболеваний, что в 1,5 раза больше на 100 тыс. населения, чем в 1990 г. . Граждане нашей страны также ведут нездоровый образ жизни: доля курящего взрослого населения и потребление алкоголя на душу населения в год в России почти в 2 раза выше, чем в среднем в развитых странах .

Следует также учесть, что важнейшим социально-экономическим вызовом является недовольство населения качеством и доступностью бесплатной медицинской помощи (2/3 недовольных), что связано как с недостаточным финансированием бесплатной медицинской помощи, так и с неспособностью большинства населения самостоятельно платить за эту помощь (55% населения проживает на ежемесячные доходы менее 15 тыс. руб.) .

Новая законодательная база

Законы «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ) и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ) помогут решить проблемы здравоохранения только частично. Так, Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает серьезные положительные нормы:

Централизацию финансирования системы ОМС на уровне Федерального фонда ОМС;

Нормирование тарифов страховых взносов на неработающее население;

Изменение структуры тарифа на ОМС - с 2013 г. включение расходов на содержание учреждения, а также включение в систему ОМС скорой медицинской помощи (2013 г.) и высокотехнологичной помощи (2015 г.), т.е. организацию одноканального финансирования;

Повышение ответственности регионов за оказание первичной помощи;

Обязательное исполнение порядков и стандартов медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС и формирование критериев эффективности этих программ.

Вместе с тем имеются определенные факторы риска при реализации этого закона, что потребует их решения в других федеральных законах или подзаконных актах. Например, централизация финансирования с последующим перераспределением средств в регионы в условиях общего дефицита этих средств может поставить под угрозу объемы финансирования здравоохранения в относительно богатых субъектах РФ; соответственно, может пострадать заработная плата врачей. Далее в этом законе акцентируются меры по расширению прав пациента выбирать врача и медицинскую организацию без учета территориального принципа прикрепления населения, этапов и уровней оказания медицинской помощи пациентам, что повлечет за собой дополнительные затраты в системе. Задача состоит не в том, чтобы предоставить свободу выбора пациенту, а в том, чтобы обеспечить доступность и качество медицинской помощи в большинстве МО (а эти организации, как правило, находятся по месту жительства пациента).

Что касается Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», то следует отметить также несколько положительных норм.

Передача полномочий по оказанию первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи с муниципального уровня на уровень субъекта РФ. Эта норма продиктована тем, что у большинства муниципальных образований было недостаточно средств на оказание данных видов медицинской помощи. «Бедные» системы здравоохранения (как в Российской Федерации) должны быть централизованы: так легче ими управлять и их контролировать.

Положение о предоставлении медицинской помощи по участково-территориальному принципу, использование системы направлений. Эти положения устраняют риск снижения координации медицинской помощи населению, вводимый положениями законопроекта «Об обязательном медицинском страховании», которые декларируют право выбора пациентом врача и медицинской организации.

Закон правильно решает и отдельные узкоспециализированные вопросы здравоохранения: в детской трансплантологии, в лечении орфанных заболеваний, в применении репродуктивных технологий и др.

Все эти вопросы важны, но первоочередная цель главного закона страны по охране здоровья граждан - закрепить организационные и финансовые механизмы для защиты и укрепления здоровья всех граждан Российской Федерации, а также для обеспечения доступной и качественной медицинской помощью всех заболевших. К сожалению, эти вопросы не нашли должного отражения в Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», он не решает этих задач. Более того, этот закон приведет к усилению недовольства населения (в связи с риском снижения гарантий бесплатной медицинской помощи), а также медицинских работников, так как он не улучшает их положения .

Приоритеты и задачи развития здравоохранения до 2020 г.

При формировании приоритетов и задач до 2020 г. необходимо принять во внимание цели по улучшению здоровья населения, поставленные Правительством Российской Федерации к этому сроку. В соответствии с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. мы должны существенно улучшить показатели здоровья населения, а именно: увеличить ожидаемую продолжительность жизни населения с нынешних 705 до 73 лет и снизить общий коэффициент смертности с 13,5 случая на 1 тыс. населения до 11,0.

Несмотря на заметную активизацию в последнее время действий федеральных и региональных органов власти, направленных на повышение эффективности системы здравоохранения, предпринимаемые усилия не привели к преодолению структурных проблем. Главная из этих проблем - недостаточный уровень развития первичной медико-санитарной помощи, ее неспособность ответить на новые вызовы системе здравоохранения, связанные с растущим распространением хронических заболеваний, а также множественных заболеваний, обусловленных постарением населения. Эти вызовы диктуют необходимость расширения комплекса мероприятий по активному наблюдению за больными для недопущения обострения заболеваний, снижения частоты вызовов скорой медицинской помощи, снижения нагрузки на стационар.

Существуют многочисленные эмпирические доказательства высокой эффективности правильно организованной первичной медицинской помощи: в странах с сильной общей врачебной практикой относительно ниже объемы специализированной помощи в расчете на одного жителя, ниже показатели общей смертности и смертности от наиболее распространенных заболеваний. В этих странах действует менее затратный тип функционирования здравоохранения, позволяющий достигать более высоких показателей здоровья на единицу затрат из государственных и частных источников.

Состояние первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) является одной из наиболее сложных проблем российского здравоохранения. Количественный аспект этой проблемы - сокращение численности участковых врачей и врачей общей практики. После введения в 2005 г. надбавок участковым врачам их число несколько выросло, а затем вопреки ожиданиям стало уменьшаться, причем сокращение не компенсировалось ростом числа врачей общей практики (рис. 12).

Дефицит врачей участковой службы оценивается разными экспертами на уровне 25-30 %. Во всех регионах страны отмечается низкая укомплектованность штатных единиц участковых врачей и участковых педиатров. Размер участков во многих существенно превосходит рекомендуемые нормативы.

Отмеченная тенденция является результатом чрезмерной специализации врачей и соответствующего сужения лечебных функций врачей участковой службы, снижения их ответственности за здоровье постоянно наблюдаемого населения. Этот процесс начался еще в прошлом веке и продолжается до сих пор. Аналогичный процесс специализации врачебной деятельности идет и в других развитых странах, но гораздо медленнее, чем в России. Доля врачей участковой службы (участковых терапевтов и педиатров, врачей общей практики) в общей численности врачебных кадров в нашей стране снижается. Она остается существенно ниже, чем в западных странах (10,53 % в 2012 г. против 47 % в Канаде и Франции, 29 % в Великобритании) (табл. 3).

Таблица 3 - Динамика доли врачей общей практики в отдельных странах ОЭСР и врачей участковой службы в России в общем числе врачей в 2000-2012 гг., %


Великобритания
Германия

Качественный аспект проблемы участковой службы - ограниченные функции этих врачей. Профилактика заболеваний развивается, но ее масштабы все еще недостаточно велики, чтобы заметно повлиять на показатели здоровья населения. Серьезной проблемой является слабое развитие вторичной профилактики, имеющей целью сократить частоту обострений хронических заболеваний. Врачи поликлиник далеко не всегда знают своих "хроников", наблюдение за ними ограничивается небольшим кругом мероприятий. В результате велика частота обострений заболеваний, повышается нагрузка на службу скорой медицинской помощи и стационар.

Анализ российских и зарубежных тенденций дает основания для вывода о том, что проблемы ПМСП в нашей стране сдерживают реформы в других секторах здравоохранения. Вполне оправданное для системы здравоохранения частичное перемещение медицинской помощи из стационаров в амбулаторное звено и превращение стационаров в центры оказания сложной и высокотехнологичной помощи в значительной степени тормозится слабым кадровым обеспечением и невысокой квалификацией врачей амбулаторного звена.

Именно поэтому необходимо провести глубокую реформу ПМСП - как условие реализации других приоритетов модернизации здравоохранения . Без такой реформы снижается эффективность всех других новаций в системе: структурная эффективность практически не повышается, население слабо ощущает результаты преобразований.

Оценивая вектор изменений в системе финансирования российского здравоохранения, уместно заметить, что в западноевропейских странах со страховой моделью доля расходов системы ОМС в общем объеме государственного финансирования здравоохранения уже в конце 1990-х гг. составляла 70-85 %. Постсоветские страны Центральной и Восточной Европы также вышли примерно на эти параметры одноканальной системы финансирования. Например, в Эстонии данный показатель в середине нулевого десятилетия составлял 85 % . В России пока этот показатель (54 %) заметно меньше, то есть уровень консолидации государственных средств ниже.

В нашей стране из бюджетных средств продолжает финансироваться оказание социально значимых видов медицинской помощи (больным туберкулезом, психическими заболеваниями, ВИЧ инфицированным и т.д.), лекарственное обеспечение определенных категорий населения, инвестиции в медицинское оборудование и медицинские здания. Следует ли сохранить такое положение, или продолжить переход на одноканальную систему финансирования медицинской помощи? В условиях экономического кризиса постановка вопроса о развитии одноканального финансирования не оправдана. Этот процесс, как показывает практика, сопряжен с перераспределением не только средств, но и управленческих функций между органами исполнительной власти и фондами ОМС. Решать эти проблемы в условиях кризиса очень непросто, да и любая ошибка в перераспределении средств по субъектам финансирования может усугубить и без того сложное экономическое положение медицинских организаций. Но по мере улучшения экономической ситуации дальнейшее развитие одноканального финансирования должно стать частью системных реформ в отрасли. Целесообразно продолжить переход на одноканальную систему финансирования отрасли прежде всего в части расходов на медицинское и диагностическое оборудование, а также затрат на расходные материалы. Сегодня основная часть инвестиционных расходов (свыше 100 тыс. руб.) покрывается из бюджета, что снижает экономическую ответственность учреждений за их рациональное использование, сдерживает участие частного медицинского бизнеса в системе ОМС (они самостоятельно покрывают эти расходы, поэтому оказываются в неравном положении). При этом предельный размер инвестиционных расходов, включаемых в тариф в системе ОМС, ни разу не пересматривался после принятия закона об ОМС (2011 г.), хотя цены на оборудование за эти годы существенно повысились.

Ситуация, при которой основная часть оборудования и расходных материалов закупается за счет бюджета одними субъектами системы (органами управления здравоохранением всех уровней), а медицинская помощь, для оказания которой они используются, оплачивается другими субъектами (фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями), неизбежно создает дисбалансы между инвестициями и планируемыми объемами помощи. В рамках системы ОМС легче согласовывать планирование инвестиций и объемов помощи.

Распространенное мнение заключается в том, что здоровье населения незначительно (только на 15%) зависит от деятельности системы здравоохранения, остальное определяют образ жизни, генетические факторы и состояние внешней среды. Такое утверждение может быть верным только в том случае, когда система здравоохранения уже обеспечила максимально возможные доступность и качество медицинской помощи для населения. Так, например, было в Советском Союзе или так сегодня в «старых» странах Евросоюза (ЕС). Но если финансирование бесплатной медицинской помощи недостаточное и, как следствие, доступность медицинской помощи низкая, как это сегодня в РФ (пояснения см. ниже), роль системы здравоохранения в сохранении и укреплении здоровья населения существенно возрастает.

В РФ на периоде 2005–2012 гг. показано, что даже минимальные вложения в увеличение государственного финансирования здравоохранения позволили существенно сократить смертность и, соответственно, увеличить ожидаемую продолжительность жизни российских граждан.

В этот период снижению смертности на 1% соответствовало увеличение государственного финансирования в постоянных ценах в среднем на 2% (см. ниже рис. 3). Это влияние на примере увеличения ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) показано на рис. 1.

Видно, что при государственных расходах на душу населения в диапазоне от 0 до 1950 $ППС (паритет покупательной способности доллара) существует прямо пропорциональная зависимость ОПЖ от этих расходов. Как следует из этого рисунка, для достижения ОПЖ в 74 года необходимо, чтобы подушевые государственные расходы на здравоохранение составляли не менее чем 1200 $ППС, т.е. были в 1,32 раза больше расходов 2013 г. (910 $ППС).

Рисунок 1. Ожидаемая продолжительность жизни в зависимости от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год в разных странах

Источники: база данных ОЭСР «OESD.StatExtracts»; Минздрав России, Доклад о реализации ПГГ в деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ за 2013г.

Представим себе, что поэтапно будут существенно сокращены или отменены базовые достижения, которые сегодня предоставляет система здравоохранения: доступные врачи.

Второе мнение

Обеспеченность врачами и стационарными койками в РФ намного выше, чем в развитых странах. Действительно, несколько выше: в расчете на 1000 населения практикующих врачей в РФ на 15% больше, чем в «новых» странах ЕС (3,5 и 3,0 соответственно), а всех коек – на 20% (7,7 и 6,1 соответственно). Однако есть одно НО: мощности системы здравоохранения, т.е. возможность обслужить потоки больных в единицу времени, определяются обеспеченностью медицинскими кадрами и стационарными койками. И эти мощности должны соответствовать размерам потоков заболевших. А в РФ число больных, приходящееся на 100 тыс. населения на 30–50% больше, чем в развитых странах (см. раздел «Состояние здоровья населения РФ...»), соответственно, выше должны быть и мощности системы здравоохранения. С учетом этого, а также огромных российских территорий врачей в первичном звене нам не хватает в 1,6 раза от необходимого, а коек в стационарах – на 25% (пояснения даны ниже).

Третье мнение

Врачи поликлиник смогут взять на себя дополнительную нагрузку по приему больных, не попавших в стационар, по оказанию неотложной медицинской помощи, по обслуживанию коек дневного стационара, по проведению диспансеризации и другим видам помощи. В ситуации дефицита врачей в первичном звене это крайне сложно. Врачам участковой службы сегодня даже по приему сложившихся потоков пациентов приходится работать с большой нагрузкой – на 1,5–2 ставки, не говоря уже о дополнительных обязанностях. Поэтому без предварительного решения проблемы с их дефицитом, а также с нехваткой средних медицинских работников, работающих с ними (на каждого врача участковой службы приходится 1,2 медицинской сестры вместо необходимых 2) увеличивать нагрузку на врачей этой службы неэффективно.

Заключение по ситуации в системе здравоохранения РФ

В заключении следует выделить следующее пункты:

1) состояние здоровья населения РФ;
2) проблемы системы здравоохранения РФ;
3) внешние вызовы системе здравоохранения РФ;
4) главные выводы о зависимости государ ственного финансирования здравоохранения и показателей здоровья населения в РФ и развитых странах;
5) анализ имеющихся предложений по развитию здравоохранения.

Состояние здоровья населения РФ остается неудовлетворительным

Несмотря на то что в последние 8 лет в РФ было достигнуто некоторое улучшение состояния здоровья населения, по большинству показателей мы отстаем от развитых стран. Так, ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ)* в 2014 г. была на 6,2 года ниже, чем в «новых» странах ЕС (Чехии, Эстонии, Венгрии, Польше, Словакии, Словении) – соответственно 71 и 77,2 года (рис. 2). Эти 6 стран здесь и далее были выбраны для сравнений с РФ, поскольку они имеют близкий ВВП на душу населения в год: 23–25 тыс. $ППС, т.е. они сопоставимы по уровню экономического развития с нашей страной.

* Ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) при рождении – это число лет, которое в среднем предстояло бы прожить одному человеку из некоего гипотетического поколения, родившегося при условии, что на протяжении всей жизни данного поколения уровень смертности в каждом возрасте остается таким, как в год, для которого вычислен показатель. Это наиболее адекватная обобщающая характеристика соответствующего уровня смертности во всех возрастах.

Рисунок 2. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России, «новых» и «старых» странах ЕС с 1970 г.

«Новые» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Польшу, Словакию, Словению (близкие к РФ по ВВП – 23–25 тыс. $ППС на душу населения в год).
Источники: база данных Росстата – ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; база данных ОЭСР«OESD.StatExtracts»; Демографический ежегодник России (2014).

Общий коэффициент смертности (ОКС, число умерших от всех причин на 1000 населения) с 2005 г. в РФ уменьшился на 19% и в 2014 г. составил 13,1 (рис. 3). Тем не менее ОКС остается в 1,2 раза выше, чем в «новых» странах ЕС, и в 1,4 раза выше, чем в «старых» странах ЕС. Следует отметить, что в 1986 г. смертность в России была ниже, чем в «новых» странах ЕС, и такой же, как в «старых» странах ЕС; ОКС в те годы в РФ равнялся 10,4. А в 1970 г. показатель ОКС в России был даже ниже, чем в «старых» странах
ЕС, в 1,2 раза (соответственно 8,7 и 10,8).

На рис. 3 также видно, что снижение ОКС в РФ с 1980 г. происходило 4 раза: с 1984 по 1987 г. в период реализации антиалкогольной кампании – на 10%; с 1994 по 1998 г. во время относительной стабилизации социально-экономической обстановки в стране – на 13%; с 2005 по 2009 г. в период реализации ПНП «Здоровье» – на 12% и с 2010 по 2013 г. – на 8%, что совпадает с реализацией целевых программ по снижению смертности от предотвратимых причин и увеличением государственного финансирования здравоохранения, которое было предпринято руководством страны. Благодаря этим мерам с 1994 по 1998 г. было спасено около 620 тыс. жизней наших граждан, с 2005 по 2009 г. – 570 тыс. жизней, а с 2010 по 2013 г. – 250 тыс. чел., т.е. всего 1,4 млн человек.

На рис. 3 также показано, сколько дополнительных смертей произойдет, если смертность будет расти теми же темпами, что и в 2015 г., соответствующие пояснения даны в разделе «Последствия снижения объемов государственного финансирования здравоохранения РФ».

Рисунок 3. Динамика общего коэффициента смертности (ОКС) в России, «новых» и «старых» странах ЕС с 1970 г.

Данные с 2014 по 2018 г., верхняя пунктирная линия построена согласно прогнозам (если ситуация не улучшится), а нижняя – согласно прогнозам Государственной программы «Развитие здравоохранения» «Новые» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Польшу, Словакию, Словению (близкие к РФ по ВВП – 23–25 тыс. $ППС на душу населения в год). Источники: база данных Росстата – ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; база данных ОЭСР «OESD.StatExtracts»; Демографический ежегодник России (2014).

Важнейший урок этих периодов – улучшение социально-экономического положения граждан, увеличение государственного финансирования здравоохранения, реализация целевых программ по охране здоровья и политическая воля hуководителей страны – позволяет добиться заметного улучшения демографических показателей в стране.Стандартизованный коэффициент смертности (СКС).

Стандартизация смертности с учетом возрастной структуры населения даст еще большую разницу значений со странами ЕС, чем сравнение по ОКС. СКС от всех причин в РФ в 1,5 раза выше, чем в 6 указанных «новых» странах ЕС, и в 2,1 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (соответственно 1109, 755 и 523 случаев на 100 тыс. населения). При этом СКС от болезней системы кровообращения – в 1,7 раза выше, чем в «новых», и в 3,6 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (соответственно 570, 345 и 160 случаев на 100 тыс. населения).

Заболеваемость населения. В последние 16 лет общая заболеваемость населения РФ постоянно растет, что объясняется, с одной стороны, ростом доли пожилого населения и более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, а с другой – ухудшением здоровья населения и неэффективностью системы профилактики и лечения заболеваний.
В 1990 г. было зарегистрировано (выявлено) 158,3 млн случаев заболеваний, в 2013 г. – 231,1 млн, т.е. рост составил 46% (а в пересчете на 100 тыс. населения заболеваемость увеличилась на 51%) (рис. 4). Наблюдаемый рост заболеваемости коррелирует с ростом смертности населения за этот период.

На рис. 4 видно, что с 1990 по 2013 г. возросло число случаев заболеваний, приводящих к смерти, например, количество заболеваний системы кровообращения увеличилось в 2,3 раза, онкологических – в 2 раза. Частота приводящей к инвалидности патологии костноvышечной системы и соединительной ткани – в 2,3 раза, а также осложнения беременности, родов и послеродового периода возросли в 2,2 раза. Следует отметить, что реальная заболеваемость, требующая врачебного вмешательства, может быть еще выше, чем регистрируемая. Связано это с тем, что часть населения из-за низкой доступности медицинской помощи, особенно первичной медико-санитарной, просто не обращается в медицинские учреждения. Это подтверждают результаты проведенной в 2013 г. диспансеризации, когда было осмотрено 34,6 млн человек и число лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, увеличилось в 2 раза.

Рисунок 4. Динамика общей заболеваемости в РФ на 100 тыс. населения (всего населения и по классам болезней) с 1990 по 2013 г.

Нарастают базовые проблемы системы здравоохранения РФ

Дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров. В 2013 г. обеспеченность практикующими врачами в РФ была практически на уровне стран ЕС (рис. 5). При этом, как показано выше, потоки больных в РФ на 30–50% выше, чем в этих странах, соответственно должна быть выше обеспеченность врачами. В РФ особенно низкая обеспеченность врачами сложилась в участковой службе: в 2013г. она была в 1,6 раза ниже от необходимого и за 2012– 2013 гг. сократилась на 8%.Соответственно, всего необходимо 73,8 тыс. участковых врачей-терапевтов. Участковых врачей-педиатров необходимо 33,8 тыс. врачей (27 млн÷800), где 27 млн – численность детского населения в возрасте от 0 до 17 лет, 800 – численность детей на одном педиатрическом участке. Итого необходимо врачей первичного контакта – 107,6 тыс. (73,8 тыс. + 33,8 тыс.), а в 2013г. в РФ было 66,9 тыс. врачей первичного контакта, т.е. в 1,6 раза меньше.

Рисунок 5. Обеспеченность практикующими врачами в РФ (2013) и развитых странах (2012)

«Новые» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Польшу, Словакию, Словению (близкие к РФ по ВВП – 23–25 тыс. $ППС на душу населения в год).
Источники: база данных Росстата – ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; база данных ОЭСР «OESD.StatExtracts»; Федеральная форма статистического наблюдения № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических работниках в РФ за 2013 г.», ЦНИИОИЗ.

Рисунок 6. Недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях – в РФ в 4,2 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС

Неоптимальная структура и дефицит коек в РФ. В 2013 г. обеспеченность койками в РФ была на 25% ниже от расчетного норматива (соответственно 7,7 и 9,6 на 1000 населения). Расчетный норматив сформирован на основании обеспеченности койками в «старых» странах ЕС с учетом бoльшей потребности населения РФ в медицинской помощи (рассчитано с коррекцией по СКС). Следует отметить, что за 2012–2013 гг. обеспеченность коечным фондом сократилась на 6%. При этом коек реабилитации в РФ в 5,7 раза меньше, чем в «новых» странах ЕС (соответственно 0,10 и 0,57 на 1000 населения), коек длительного ухода (паллиативных и сестринского ухода) – в 3,9 раза меньше, чем у них (соответственно 0,18 и 0,71 на 1000 населения).

Недостаточная оснащенность и неэффективное использование дорогостоящего оборудования. Оснащенность компьютерными томографами в РФ в 1,2 раза ниже в расчете на 1 млн населения, чем в «новых» странах ЕС (соответственно 11,3 и 13,8), магнитнорезонансными томографами – в 1,7 раза ниже (соответственно 4,0 и 6,7). При этом число исследований на этом оборудовании в 3,5–3,7 раза ниже (в расчете на 1000 населения в год), т.е. интенсивность использования – в 2 раза ниже. Такая недостаточная материально-техническая оснащенность и неэффективное использование оборудования снижают качество и доступность диагностической и лечебной помощи пациентам.

Низкие объемы ВМП – в 3–5 раз ниже, чем в «новых» странах ЕС. Например, операций реваскуляризации делается в 3 раза меньше (соответственно 89,4 и 253,2 на 100 тыс. населения), операций замены коленного и тазобедренного суставов – в 3,8 раза меньше (соответственно 58 и 220 на 100 тыс. населения).

Сохраняется неудовлетворительное качество медицинской помощи. Показатели качества медицинской помощи в РФ в хуже, чем в странах ЕС, что вызвано критическим ослаблением системы подготовки кадров в медицинских вузах и недостаточным внедрением современной системы непрерывного медицинского образования. Например, показатель внутрибольничной летальности пациентов с инфарктом миокарда в РФ в 2,4 раза выше, чем в странах ЕС в среднем (соответственно 17 и 7%). В РФ несоответствие оказанной медицинской помощи установленным стандартам и правилам, по данным ФОМС, встречается в каждом шестом случае лечения (17%), в развитых странах следование установленным стандартам лечения клиническим рекомендациям) составляет 90% (и только в 10% случаев имеются факты отклонений), т.е. у нас этот показатель почти в 2 раза хуже.

Сокращается и без того недостаточное государственное финансирование системы здравоохранения. В 2013 г. государственные расходы на здравоохранение были в 1,5 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС (соответственно 910 и 1410 $ППС на душу населения в год, рис. 7). В 2014 г. по сравнению с 2013 г. государственные расходы в постоянных ценах сократились на 9%, а в 2015 г. дефицит средств с учетом инфляции (12,2%), девальвации рубля (60%) и уже задекларированных Минздравом дополнительных расходов по сравнению с 2014 г. составит почти 30% (без учета необходимости повышения заработной платы медицинским работникам – 20%). Дополнительные расходы складываются из средств, необходимых на увеличение объемов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) 162,5 тыс. гражданам, на оказание гарантий бесплатной медицинской помощи новым гражданам РФ – 2,3 млн чел., на повышение оплаты труда медицинских работников в соответствии с Указом Президента РФ № 597 от 7 мая 2012 г., а также на покрытие накопленного дефицита 2014 г. Вместе эти расходы составляют 873 млрд руб. (без увеличения оплаты труда медицинских работников – 645 млрд руб.). А запланированное увеличение расходов на Программу государственных гарантий (ПГГ) в 2015 г. по сравнению с 2014 г. составляет всего 173 млрд руб. Разница (дефицит) – 700 млрд руб. {873 – 173}, это и есть 30% от всех расходов на ПГГ в 2015 г. (2205 млрд руб.). Другими словами, запланировали средств на 30% меньше, чем необходимо.

Снижается эффективность расходования ресурсов системы здравоохранения РФ. В 2014 г. средства здравоохранения направляются на капитальные и на другие не первоочередные расходы. Например, на строительство перинатальных центров за счет средств ОМС, что снижает расходы в самой дефицитной системе ОМС. Развитие диспансеризации в ситуации дефицита кадров в первичном звене малоэффективно, поскольку врачи не могут взять на себя дополнительную нагрузку.

Имеются существенные внешние вызовы до 2020 г., которые необходимо учесть при формировании политики развития здравоохранения

Демографические: снижение численности трудоспособного населения в среднем на 1 млн чел. в год; рост числа граждан старше трудоспособного возраста на 4,3 млн; рост числа детей на 7%. Как следствие, необходимо предусмотреть специальные программы для оказания медицинской помощи этим категориям населения.

Экономические: ухудшение социальноэкономических показателей развития страны в 2015 г. – падение ВВП на 3%, инфляция до 12,2%, девальвация среднегодового курса рубля по отношению к доллару на 60% (в 2015 г. по отношению к 2014 г.), падение реальных доходов населения на 4%.

Главные выводы о зависимости государственного финансирования здравоохранения и показателей здоровья населения в РФ и развитых странах

В научных исследованиях на разных массивах данных доказана зависимость ОПЖ и ОКС от уровня государственного финансирования здравоохранения и, соответственно, проведены расчеты необходимых объемов финансирования для достижения целевых значений ОПЖ и ОКС к 2018–2020 гг. Таким образом, доказано, что для достижения ОПЖ 74 года и ОКС 11,8, уровень государственного финансирования здравоохранения в РФ должен увеличиться в ценах 2013 г. в 1,2–1,6 раза. В среднем эта величина составляет 1,4 раза, погрешность расчетов составляет ±15%. Это соответствует 5,2% ВВП 2015 г., что почти на уровне «новых» стран ЕС сегодня (5,5% ВВП)

Анализ имеющихся предложений по развитию здравоохранения показывает, что их реализация не позволит добиться улучшения показателей здоровья населения РФ к 2018 г.

7 мая 2012 г. были приняты важнейшие для отрасли указы Президента РФ (№ 596, 597, 598 и 606), направленные на повышение оплаты труда медицинских работников и профессорскопреподавательского состава медицинских вузов, увеличение лекарственного обеспечения населения и развитие профилактики. В них также поставлена цель для здравоохранения – достижение ОПЖ 74 года к 2018 г. Однако меры по реализации этих указов, предложенные в «дорожных картах», не позволят повысить качество и доступность медицинской помощи и улучшить показатели здоровья населения РФ.

Так, «дорожные карты», напротив, предусматривают снижение объемов скорой и стационарной медицинской помощи по ПГГ, сокращение медицинских кадров, наращивание платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях.

Управленческий и бюджетный маневр в развитии системы здравоохранения РФ до 2018 г.

Суть управленческого и бюджетного маневра заключается в том, что средства от существенного сокращения инвестиционных статей и экономии от неэффективных расходов в здравоохранении, а также дополнительные бюджетные средства направляются в сохранение и развитие человеческого капитала отрасли – медицинские кадры. Этот маневр может быть реализован по двум сценариям (программам) развития и финансирования здравоохранения РФ – «выживание» и «базовый» (рис. 8).
Программа «выживание» предусматривает, что государственные расходы на здравоохранение с 2015 по 2020 г. сохранятся на уровне 4,2% ВВП. Эта доля соответствует расходам на здравоохранение в ценах 2013 г., соотнесенных к ВВП 2015г.

Рисунок 8. Два сценария финансирования здравоохранения РФ до 2020 г. – «выживание» и «базовый»

Экономия финансовых средств внутри отрасли может быть сформирована путем сокращения инвестиционных расходов (капитальное строительство и закупка дорогостоящего оборудования), повышения эффективности закупочной политики (установление референтных цен на лекарственные средства и медицинские изделия), а также из сокращения административных расходов в системе ОМС (например, исключение страховых медицинских организаций из цепочки доведения средств до государственных медицинских организаций).
Предлагается средства от внутриотраслевой экономии и дополнительные бюджетные средства здравоохранения (при условии, что они будут выделены) распределить на следующиеи статьи затрат (частично или полностью).

Выполнение Указов Президента по повышению заработной платы работникам государственных и муниципальных медицинских организаций.

Предоставление льгот медицинским работникам первичного звена здравоохранения по приобретению жилья.

Индексация заработной платы сельским медицинским работникам (коэффициент 1,4 к средней оплате медицинских работников по стране).

Подготовка кадров в медицинских и фармацевтических вузах: на повышение оплаты труда профессорско-преподавательского состава (коэффициент 2,0 к средней оплате труда врачей по стране), на повышение их квалификации (10% от фонда оплаты труда (ФОТ) профессорско-преподавательского состава), на субсидии медицинским организациям для размещения клинических баз вузов, а также на материальнотехническое оснащение вузов.

Развитие системы непрерывного медицинского образования – повышения квалификации (1% от ФОТ медицинских работников, как принято в большинстве развитых странах).

Включение в тариф по оплате медицинской помощи статьи расходов на амортизацию и техническое обслуживание дорогостоящего оборудования и поддержание программно-аппаратного комплекса (ПАК) медицинских организаций.

Лекарственное обеспечение детей в возрасте от 0 до 15 лет в амбулаторных условиях.

Лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях граждан трудоспособного возраста, страдающих болезнями системы кровообращения.

Последствия снижения объемов государственного финансирования здравоохранения РФ

Предусмотренные Минздравом средства на здравоохранение в постоянных ценах (2013 г. – 100%) в 2015 г. сокращаются на 13% (без учета задекларированных дополнительных расходов 2015 г. и девальвации рубля), в 2016 г. – на 17%, в 2017 г. – на 16%, в 2018 г. – на 15%. Это означает, что настолько же снизятся и гарантированные объемы медицинской помощи. Все это в ситуации снижения реальных доходов большинства граждан РФ (на 4% в 2015 г., согласно прогнозам Минэкономразвития) приведет к снижению доступности и качества медицинской помощи населению РФ, а значит, и к ухудшению показателей здоровья населения.

Ухудшение социально-экономического положения граждан, нарастание дефицита финансирования и сокращение мощностей системы здравоохранения в 2015 г. уже привело к росту смертности на 5,2% в I квартале. В последующие годы, если базовые проблемы отрасли не будут решены, вместо запланированного снижения смертность будет расти. По самым оптимистичным прогнозам в 2018 г. она вырастет до уровня 13,9 случая на 1000 населения (см. рис. 3). Из этого следует, что к 2018 г. вместо достижения ОПЖ в 74 года этот показатель упадет с нынешних 71 года до уровня 69–69,5 года. Это означает, что РФ уже не попадет в список 50 развитых стран мира, у которых ОПЖ составляет более 70 лет. А мы так гордились этим достижением в 2013–2014 гг.!

Следует отметить, что для реализации базовой программы потребуется политическая воля руководства страны. Залог успешной реализации программ – ускоренное и массовое повышение квалификации руководящих кадров в здравоохранении, а также формализация и ужесточение требований к их назначению на управленческие посты
Таким образом, для сохранения жизней российских граждан, а значит, и для обеспечения национальной безопасности нашей страны необходимо увеличить государственное финансирование здравоохранения и сосредоточиться на решении базовых проблем отрасли.